ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИЯ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ СТАДИЙ РАКА – профессор доктор медицины Томас Фогль

---

Профессор, доктор медицины Томас Фогль – выдающийся радиолог, который более 40 лет посвятил рентгенодиагностике, интервенционной радиологии и нейрорадиологии, нуклеарной медицине. В начале карьеры профессор Фогль преимущественно практиковал диагностические исследования, но сейчас его медицинская команда разработала и внедрила в клиническую практику множество лечебных процедур, которые применяются, в том числе, при онкологии.

Профессор Фогль ведёт приём в Университетской клинике им. Гёте во Франкфурте-на-Майне, более 20 лет он заведует Отделением взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии. В интервью профессор рассказывает нам о лечении поздних стадий рака с помощью химиоэмболизации – минимально инвазивной процедуры, которая позволяет успешно бороться с первичными опухолями и множественными метастазами в печени, легких и других органах.

Здравствуйте! Сегодня мы находимся в Университетской клинике Франкфурта и проведем экспертное интервью со знаменитым профессором, доктором Фогль, на тему «Химиоэмболизация».

Профессор Фогль, большое спасибо, что согласились на интервью! Мы очень рады нашей встрече! Расскажите о себе, пожалуйста.

Меня зовут Томас Фогль. Я ординарный профессор и заведующий кафедрой радиологии. Уже 23 года я работаю в Университетской клинике им. Гёте во Франкфурте-на-Майне, а до этого работал в Университетской клинике Шарите в Берлине и прошел клиническую подготовку в Мюнхене. Я специализируюсь на проведении визуализационных диагностических исследований. Также мы разработали множество процедур, которые используются для лечения пациентов с определенными заболеваниями.

Профессор Фогль, сколько пациентов ежегодно проходят у вас химиоэмболизацию? Сколько из них приезжают к вам из-за рубежа?

Это довольно сложный вопрос. Скажу так: каждый день мы проводим около 8-10 процедур регионарной химиотерапии. Исходя из этих цифр, вы можете сами сделать выводы о количестве процедур за год. Химиоэмболизация проводится при опухолях печени, легких, тазовых органов, а также новообразованиях мягких тканей и конечностей. Что касается иностранных пациентов, то мне трудно назвать конкретные цифры. Безусловно, до пандемии коронавируса из-за границы приезжало больше людей.

Сейчас мы постепенно выходим на то количество иностранных пациентов, которое было до пандемии, но все же разница сохраняется. Могу сказать, что из-за рубежа к нам приезжают 10-20% пациентов.

Расскажите, пожалуйста, более подробно о принципе действия химиоэмболизации.

Термин «химиоэмболизация» – это введение химиопрепарата в организм, в орган, в опухоль, а термин «эмболизация» – это окклюзия кровеносных сосудов. Процедура очень сложная и сочетает в себе таргетное воздействие на опухоль химиопрепаратами с последующим введением эмболов, которые перекрывают кровоснабжающие опухоль сосуды.

У нас есть три цели. Во-первых, в отличие от классической химиотерапии, мы хотим обеспечить максимально таргетное введение химиопрепаратов. Для этого перед проведением процедуры пациент проходит комплексное обследование, которое включает МРТ, КТ и ангиографию и позволяет выявить кровоснабжающие опухоль сосуды. То есть, мы точно знаем, как доставить химиопрепараты в злокачественный очаг. После введения химиопрепаратов просвет сосуда закрывается миниатюрными шариками (эмболами). Они обеспечивают эмболизацию, за счет чего химиопрепараты максимально долго воздействуют на опухоль, и со временем растворяются. Наша задача – оказать помощь при онкопатологиях. Например, когда у пациента много метастазов в печени, легких, тазе или других органах, мы пытаемся снизить опухолевую нагрузку на организм.

Профессор Фогль, чем обусловлена высокая эффективность процедуры?

Важно понимать, что не существует ни одной процедуры, которая имела бы 100% эффективность. Мы имеем большой опыт в области лечения различных опухолей, и я сам являюсь квалифицированным онкологом-радиологом, что является отличительной особенностью нашего центра. Я, конечно же, обладаю глубокими познаниями и в области проведения химиотерапии. Мы также с удовольствием сотрудничаем с онкологами, врачами узких специальностей и многими другими нашими коллегами.

Ни одна регионарная терапия не проводится без привлечения специалистов смежных медицинских направлений. Мы всегда пытаемся установить контакт с клиникой, в которой пациент получил первичную помощь, независимо от того, из какой страны он к нам приехал, поскольку мы стремимся собрать все элементы воедино. Убежден, что это очень важный момент. Пациенту, у которого диагностировали онкопатологию, нужен человек, который бы курировал процесс лечения, так называемый «медицинский гид». И конечно же, пациенту нужны хорошие и квалифицированные специалисты с богатым опытом.

В чем заключаются основные различия между химиоэмболизацией и системной химиотерапией?

Нужно понимать, какая именно опухоль является первичной. Существуют опухоли, локализация которых не меняется на протяжении всего периода «жизни» опухоли, если можно так сказать. Например, опухоль локализована в печени и не распространяется на другие органы. В таком случае для лечения идеально подойдет локальная химиотерапия: опухоль локализована только в печени, поэтому именно этот орган представляет собой основную мишень.

К сожалению, существуют более сложные онкологические заболевания, например, рак кишечника с метастазированием, или же, например, рак молочной железы. Рак молочной железы всегда является системным заболеванием. То есть, у пациентов с раком молочной железы или раком предстательной железы всегда присутствуют злокачественные клетки и в других органах. В таких случаях пациенту необходимо пройти курс терапии, воздействующий на весь организм. Это может быть химиотерапия или иммунотерапия, которая сейчас является передовым методом лечения. Даже после проведения такой терапии в печени, легких и других органах могут остаться крупные злокачественные очаги. В такой ситуации мы однозначно можем помочь пациенту уничтожить новообразования в этих органах.

Это сложный процесс, который во многом зависит от проведенного лечения. 

Я должен сказать, что химиоэмболизация и системная химиотерапия хорошо дополняют друг друга. Многим нашим пациентам мы также дополнительно назначаем таблетированные химиопрепараты. В низких дозах они хорошо переносятся.

Мы используем такой подход, поскольку всегда исходим из того, что можем добиться хорошего результата при проведении регионарной терапии, но есть риск, что со временем могут появиться новые онкологические очаги: такие случаи становятся для нас огромным разочарованием.

Профессор Фогль, насколько отличается эффективность химиоэмболизации и системной химиотерапии?

Преимуществом системной химиотерапии является воздействие практически на все органы в человеческом теле. Тем не менее, есть один орган, защищенный собственным барьером, – это головной мозг. Большинство химиотерапевтических препаратов не проникают в головной мозг, поэтому для уничтожения опухолевых клеток в этом органе нужны другие методы. Таким образом, преимущество системной химиотерапии заключается в том, что с ее помощью врач может уничтожать опухолевые клетки во всем организме. Преимущество регионарной химиотерапии или химиоэмболизации заключается в том, что она позволяет уничтожать метастазы, которые появляются у многих пациентов в печени, легких, костях, мягких тканях. В таких случаях системная химиотерапия не особо эффективна, поскольку химиопрепараты распространяются по всему организму. Если при оценке результатов системной химиотерапии лечащий врач приходит к выводу, что онкологический очаг не уменьшается или у пациента появляются новые метастазы, например, в печени, то обсуждаются локальные терапевтические процедуры. В этом и заключается преимущество химиоэмболизации.

Метастазы в каких органах можно подавить с помощью химиоэмболизации?

В первую очередь это метастазы в печени, представляющие собой серьезную угрозу для жизни пациента. Именно метастатическое поражение печени – основная причина смертности. Распространение метастазов опухолей молочной железы, кишечника, поджелудочной железы или матки в печень представляет собой одну из причин летального исхода. Этим и объясняется наша специализация: до 70% клинических случае в нашей работе приходится на химиоэмболизацию по поводу онкопроцесса в печени.

Вторым наиболее распространенным видом рака в нашей практике является рак легких. Как правило, новообразования легких не вызывают боли, но наличие множественных легочных метастазов также ухудшает прогноз пациента. Тем не менее, у нас есть эффективные процедуры для таких пациентов. Метастазы в костях лечатся при помощи химиотерапии в комбинации с лучевой терапией или хирургическим вмешательством. Этот подход несколько отличается, но все же позволяет добиться хороших результатов, например, при лечении метастазов в костях малого таза.

Профессор Фогль, как работает химиоэмболизация, например, при метастазах в печень?

Лечение начинается так: к нам обращается пациент, который хочет пройти химиоэмболизацию, или онколог пациента сообщает нам, что после курса системной химиотерапии метастазы в печени продолжают расти. Что делаем мы? В первую очередь мы проводим 3D визуализацию и оцениваем анатомию сосудистой системы пациента, чтобы понять, возможно ли проведение химиоэмболизации с технической точки зрения.

Это основная часть томографа, которая позволяет совершать вращательные движения на разных уровнях. Пациент занимает положение лежа на столе аппарата, после чего проводится 3D визуализация тела (см. видео).

Если с технической точки зрения провести химиоэмболизацию можно, то мы продвигаем специальный микрокатетер по сосудам к печени – к месту локализации метастазов, после чего снова проводим 3D визуализацию для точного определения зоны введения химиопрепаратов. Следующим этапом является введение заранее подготовленных химиопрепаратов, после чего в просвет сосуда вводятся эмболы, препятствующие кровоснабжению опухоли и, соответственно, ее росту.

После вмешательства пациент, в зависимости от его состояния, либо остается в нашем отделении, либо продолжает лечение в условиях дневного стационара, расположенного на верхнем этаже. Вмешательство относительно простое, поэтому пациент находится здесь около часа, или же его переводят на лечение в дневной стационар. Хорошо, что в клинике все находится в непосредственной близости, и мы всегда имеем возможность контролировать состояние пациентов.

Цель процедуры заключается в создании высокой концентрации химиопрепарата в онкологическом очаге. Мы определили, что, например, при использовании во время химиоэмболизации цисплатина нам удается достичь дозы препарата до 15 раз выше, чем при системной химиотерапии. Можно сказать, что локальная химиотерапия фактически представляет собой уничтожение опухоли «ядом». Я всегда говорю пациентам, что это достаточно токсичное лечение.

Невозможно заблаговременно узнать, какая именно доза будет оптимальной, поэтому мы просто доставляем в целевую область максимально высокую дозу химиопрепарата, чтобы уничтожить как можно больше опухолевых клеток.

Как обычно происходит планирование лечения пациентов с раком печени?

Говоря о раке печени, следует различать вторичные (метастатические) опухоли в печени на фоне других видов рака и первичные опухоли печени. Существуют два основных первичных вида рака печени: один развивается на фоне жировой дистрофии печени и алкогольного гепатоза, а другой – из-за опухоли в желчных протоках, на фоне хронического воспаления. После того, как мы определяем, какой именно из этих видов онкологии развился у пациента, мы собираемся с коллегами и обсуждаем тактику лечения.

В нашем отделении проходят специальные консилиумы по лечению рака печени. На таких консилиумах мы обсуждаем клинический случай пациента с хирургом. Я спрашиваю у хирурга, сможет ли он добиться лучших результатов при помощи операции. В редких случаях также можно провести операцию по трансплантации печени, которая относится к обширным и сложным вмешательствам, но при этом дает реальный шанс на излечение от определенных видов рака. С онкологами я обсуждаю возможность проведения системной химиотерапии или иммунотерапии. Только после этого рассматривается проведение регионарной химиотерапии.

Профессор Фогль, может ли химиоэмболизация рассматриваться в качестве лечения рака легких?

Подход к лечению рака легких с помощью химиоэмболизации идентичен таковому при раке печени: когда классическая химиотерапия не работает, и иммунотерапия не дает желаемого результата, мы можем провести регионарное введение химиопрепарата. Именно мы разработали этот метод лечения и провели собственные исследования его эффективности, результатами которых мы пользуемся. Результаты исследований показывают, что химиоэмболизация позволяет остановить рост опухоли и добиться определенного уменьшения ее размеров.

Крайне важно понимать, что регионарная химиотерапия не позволяет достичь полного выздоровления от рака легких, хотя это и так всем известно. Есть пациенты, которые после такого лечения проживут десять лет, и в таких случаях можно говорить об излечении от онкологии. Я бы сказал, что это чудо, но, несомненно, чудеса тоже случаются.

Каких результатов могут ожидать пациенты с 4 стадией рака и поражением нескольких органов?

Здесь все снова зависит от того, какая именно опухоль диагностирована у пациента. Например, у женщин с раком молочной железы даже на 4 стадии долго сохраняется относительно хорошее состояние. При раке кишечника на 4 стадии дела обстоят гораздо хуже, а при раке поджелудочной железы шансов на выздоровление практически нет, но все же стоит попробовать провести лечение. Есть пациенты, которые борются: они получают множество сопутствующих видов терапии, иммунотерапию, многие также прибегают к методам комплементарной медицины. Лично я не особо поддерживаю последнее, но думаю, что в этом нет ничего плохого. Конечно же, человек таким образом продлевает себе жизнь, поскольку у него есть вера и надежда на выздоровление, в отличие от тех, кто опускает руки. Одно время я работал в подчинении главврача – очень известного онколога-радиолога. Он всегда говорил: «Ты должен всегда смотреть пациенту в глаза». Конечно, если я вижу, что глаза у пациента не горят и у него нет мотивации, то мое мнение таково – лучше не браться за его лечение в принципе. Здесь важную роль играет мотивация. Кроме того, это должна быть не мотивация детей, которые хотят, чтобы их отец прожил еще несколько месяцев, а блеск в глазах самого пациента и его желание бороться. Стоит помнить и о побочных эффектах, а также о том, что терапия может быть безуспешной или вызвать осложнения. Пациент может умереть, так как во время операции есть риск летального исхода, хотя такое случается крайне редко. Я думаю, что очень важную роль играет именно общение с пациентом. А еще скажу так: беседа с пациентом – это одно, а когда он заходит ко мне в кабинет, и я смотрю в его глаза, то я понимаю, есть ли у него шанс на излечение или нет.

Профессор Фогль, есть ли противопоказания к проведению химиоэмболизации?

Да, противопоказания есть и достаточно серьезные. Если говорить о раке печени, то в первую очередь стоит учитывать, что у пациентов может быть желтуха. При повышении ферментов печени, и не важно насколько повышен уровень того или иного фермента, пациенту необходимо соответствующее лечение. У пациентов с раком легких другие проблемы – затрудненное дыхание и одышка. Также проведение химиоэмболизации затруднительно у женщин с раком молочной железы, который метастазировал в легкие. Тем не менее, нужно приложить максимум усилий, чтобы все же оказать пациенту помощь.

Проводится ли перед вмешательством контрольное обследование?

Да, всегда. Ни один пациент не может лечь на стол томографа для лечения до проведения визуализационных исследований, поскольку мы хотим исключить противопоказания к химиоэмболизации и оценить размеры новообразования. Обследование перед процедурой позволяет выяснить, есть ли у пациента воспалительные процессы, противопоказания к регионарной химиотерапии, тромбозы. Возможно, секрет нашей успешной клинической практики и состоит в том, что ни один пациент не может лечь на стол томографа для лечения, пока не будут выполнены визуализационные исследования.

Перед вмешательством я изучаю снимки пациента, благодаря чему после проведения химиоэмболизации я могу оценить, увеличился размер новообразования или уменьшился, как выглядит опухоль, нет ли у пациента асцита и т.д. В этом, пожалуй, заключается преимущество регионарной химиотерапии перед классической. Визуализационные исследования проводятся регулярно: сначала каждые две недели, а затем через три месяца.

Уже через четыре недели после химиоэмболизации я могу сказать, была ли процедура эффективной. Если процедура не дала желаемого результата, то у меня есть два варианта дальнейших действий: прекратить курс лечения или поменять химиопрепарат. Имея на руках свежие снимки, я могу действовать значительно быстрее. Процесс лечения упрощается за счет того, что я сам являюсь радиологом и располагаю всеми необходимыми ресурсами.

Можно ли комбинировать химиоэмболизацию с другими видами лечения?

Важно, чтобы химиоэмболизация или микроволновая абляция, или лазерные процедуры использовались не по отдельности, а были частью комплексной схемы лечения рака. На сегодняшний день онкология базируется на четырех столпах, первым из которых является операция, если она возможна. Далее следуют химиотерапия и иммунотерапия, а также лучевая терапия или же методы интервенционной онкологии.

Эти четыре направления лечения необходимо применять в комбинации друг с другом. Именно такой принцип мы используем на наших консилиумах, когда обсуждаем клинический случай: например, хирург поднимает руку и говорит, что он может сегодня же провести резекцию опухоли, я предлагаю проведение микроволновой абляции, онколог говорит, что может провести химиотерапию, а лучевой терапевт – облучение. Окончательный выбор остается за пациентом.

Что мы предлагаем в нашем отделении? Например, когда пациент обращается за помощью и не знает, какое именно лечение он хочет получить, то он получает предложения по всем четырем направлениям лечения рака. И что является преимуществом Германии, пациент может сам решать, какое именно лечение он будет проходить. В других странах, например, в Великобритании, дела обстоят иначе. В ходе онкологического консилиума врачи определяют, каким именно будет лечение, и проводят его пациенту, или же консилиум не собирают вовсе.

При лечении в Германии пациент может пообщаться с врачами, принимающими участие в консилиуме, например, подойти к хирургу и, посмотрев ему в глаза, спросить, действительно ли он может провести операцию, или же подойти ко мне и, смотря мне в глаза, спросить, действительно ли я могу провести химиоэмболизацию.

У нас всего одна жизнь, поэтому принятие решения о лечении представляет собой очень сложную задачу. Тем не менее, я убежден, что возможность принять решение самостоятельно является большим преимуществом для пациента. И это здорово, что в нашем центре всегда есть возможность выбирать. Например, если хирург провел операцию по резекции опухоли, но не смог удалить всю опухолевую массу, я смогу помочь пациенту при помощи химиоэмболизации. Если мне не удалось достичь желаемого результата, всегда есть возможность провести вмешательство повторно. К тому же преимущество Университетской клинике им. Гёте во Франкфурте-на-Майне заключается в том, что здесь представлены все направления медицины. Например, у пациента внезапно возникает острая аллергическая реакция. В небольшой клинике ему грозил бы летальный исход, а в нашей клинике работают профильные специалисты по всем направлениям медицины. У нас есть возможность провести все необходимые мероприятия, которые спасают жизнь пациента, в то время как в небольшой клинике ресурсы ограничены, и было бы очень сложно ему помочь.

Профессор Фогль, какой совет вы бы дали пациентам, которые давно борются с раком и уже разочарованы в лечении?

Можно совершенно однозначно сказать, что таким пациентам могут помочь психоонкологи. Психоонкологические консультации всегда оказывают положительное влияние на пациентов. И конечно же, стоит искать врача, который сможет вселить надежду, поскольку без надежды на выздоровление ничего не получится. Например, в таких странах, как Нидерланды, Бельгия или Дания, есть отделения, в которые можно обратиться и, по их статистике, если по состоянию на декабрь у пациента стадия рака T3-N1, то вероятность того, что через год он все еще будет жив, составляет 50%. Эта информация фактически не несет никакой пользы, поскольку вы не знаете, входите ли именно вы в те 50% пациентов, которые смогут прожить еще год или больше. Что я могу сказать точно, так это то, что я и моя команда занимаемся научно-исследовательской деятельностью, и на данный момент мы провели около 9 000-10 000 процедур химиоэмболизации, 4 000 лазерных процедур и процедур микроволновой абляции.

На мой взгляд, спрогнозировать, сколько пациент проживет, невозможно. И я всегда говорю, что каждый пациент, который к нам обращается, является частью «научного исследования», потому что он проходит лечение в университетской клинике. В связи с этим мы имеем двойной интерес: во-первых, я, будучи врачом, конечно же, хочу максимально продлить жизнь пациента, но, с другой стороны, мне также важно добиться хороших результатов с научной точки зрения. Чем дольше проживет пациент, тем лучше. При этом научно-исследовательская деятельность позволяет приблизиться к этой цели.

Сегодня у меня также были на приеме новые пациенты. Я сказал им, что готов взяться за их лечение. У нас с ними есть взаимные интересы – они хотят жить как можно дольше и при этом иметь высокое качество жизни, а я хочу иметь хорошую статистику по показателям лечения.

Профессор Фогль, большое спасибо за содержательное интервью!

Обратиться в Booking Health

Читайте:

Новые эффективные методы лечения рака (онкологии) на 4 стадии

Лечение рака печени 4 стадии в Германии

Лечение рака желудка 4 стадии в Германии

Лечение рака легких 4 стадии в Германии

Топ 5 лучших онкологических клиник Германии

---