РАДИОНУКЛИДНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ В ГЕРМАНИИ – Профессор доктор медицины Штефан Дрезель
Не знаете, с чего начать? Оставьте нам заявку, сотрудники Booking Health организуют для вас поездку для лечения в Германии, цель которой — улучшение качества жизни и укрепление здоровья
Профессор, доктор медицины Штефан Дрезель – выдающийся специалист в области ядерной медицины, один из первопроходцев в сфере проведения ПСМА-терапии с Лютецием-177 у мужчин с раком простаты. Профессор лично участвовал в запуске лаборатории для производства Лютеция-177 и накопил обширный практический опыт.
Профессор Штефан Дрезель начал свою профессиональную деятельность в 1992 году как научный сотрудник Отделения радиологии в Университетской клинике Мюнхенского университета им. Людвига-Максимилиана. За этим последовала работа в нескольких отделениях нуклеарной медицины университетских клиник и институтах диагностической радиологии, двухгодичная стажировка в США. Полное резюме профессора вы можете найти здесь.
Сейчас профессор Дрезель ведёт приём в Клинике Гелиос Берлин-Бух, он около 20 лет заведует Отделением нуклеарной медицины с собственной лабораторией по производству терапевтических радионуклидов. В интервью профессор рассказывает нам о лечении поздних стадий рака простаты радионуклидными методами и уникальных возможностях немецкой медицины в этой сфере.
Здравствуйте, профессор Дрезель! Большое спасибо, что нашли время, чтобы встретиться с нами, дать нам интервью и рассказать о вашей работе. Представьтесь, пожалуйста.
Меня зовут Штефан Дрезель. Я главврач отделения нуклеарной медицины, работаю здесь уже почти 20 лет. За это время нам удалось создать прекрасное отделение. Возможно, я уже упоминал об этом ранее, но повторюсь: в 2009 году, 15 лет назад, мы открыли новый стационар для проведения радионуклидной терапии. Здесь есть одноместные и двухместные палаты, созданы все условия для максимального комфорта пациентов.
Скажите, пожалуйста, сколько пациентов из-за рубежа приезжает к вам на лечение?
Количество иностранных пациентов зависит от того, какие инновационные методики лечения мы предлагаем. Сегодня мы будем говорить о лечении пациентов с раком предстательной железы. К нам приезжает много пациентов из-за рубежа с этим диагнозом: по нашим подсчетам, доля таких пациентов составляет около 30%, и за последние полтора года их количество только растет.
Из каких стран к вам приезжают пациенты?
Мы принимаем на лечение пациентов из различных стран. Много пациентов приезжают из стран, расположенных к востоку от Германии, например, из России и Польши. Впрочем, до недавнего времени к нам также приезжало немало пациентов из США. Большая часть иностранных пациентов отправляется на лечение в ту страну, где радиофармпрепарат был раньше одобрен для применения. Если пациенты хорошо осведомлены о доступности лечения и лекарственных препаратах в той или иной стране, они вполне готовы лететь на лечение за рубеж, чтобы пройти терапию как можно раньше, не дожидаясь, когда она будет доступна у них на родине.
По вашему мнению, почему пациенты приезжают на лечение именно в Германию, и каковы преимущества медицинского обслуживания в Германии по сравнению с другими странами Европы?
Всем известно, что система здравоохранения в Германии очень хорошо развита, в этой сфере прекрасно налажены все процессы. К тому же сектор здравоохранения в Германии хорошо финансируется. Эти три момента являются ключевыми. В клиниках нашей страны доступно хорошее оборудование, комфортабельная инфраструктура и высококвалифицированные кадры. Сегодня наш разговор будет посвящен онкологии. Данная область медицины постоянно развивается, поэтому важную роль играет еще один момент – доступность в стране новейших научных разработок, инновационных методов диагностики и лечения, а также возможность предоставить это все пациентам. В большинстве клиник страны и, в частности, в нашей клинике доступны все вышеперечисленные ресурсы.
По вашему мнению, есть ли различия в лечении пациентов в Германии и других странах?
Говоря о нуклеарной медицине, успешность лечения во многом зависит от оборудования. В последние годы были разработаны новые комбинированные устройства, например, ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ, которые дают возможность проводить визуализацию с максимальной точностью. Естественно, что пациентам необходимо иметь доступ к этим инновациям. Тем не менее, визуализационное устройство – это лишь одна из двух ключевых составляющих в арсенале специалиста в области нуклеарной медицины, вторым неотъемлемым компонентом является радиофармпрепарат. На сегодняшний день существуют стандартные радиофармпрепараты, которые доступны во всем мире, но есть и новейшие разработки в сфере диагностики и лечения. Следовательно, необходимо либо получить разрешение властей государства на покупку таких радиофармпрепаратов в других странах, либо наладить производство радиоизотопов в собственной стране.
В нашем отделении есть специальная химическая лаборатория для изготовления радиоизотопов, поэтому мы имеем возможность изготавливать радиофармпрепараты самостоятельно. Текущее положение вещей в фармацевтической сфере Германии уникальное, что и отличает нашу страну от большинства других. Согласно параграфу 13.2b в законодательстве Германии, регулирующем фармацевтическую отрасль, радиофармпрепараты разрешено изготавливать в индивидуальном порядке для каждого пациента под контролем врача, а также использовать их в терапевтических целях даже несмотря на то, что определенный радиоизотоп пока невозможно приобрести у фармкомпании на коммерческой основе. Это одна из причин, почему у нас есть возможность предложить пациентам лечение с помощью многообещающих фармпрепаратов намного раньше, чем во многих других странах.
Как работает ПСМА-терапия Лютецием-177? В чем ее уникальность?
Отвечая на этот вопрос, следует упомянуть такой термин, как «тераностика». Это понятие сочетает в себе терапию и диагностику.
Мы используем определенное вещество – небольшую молекулу белка. Это молекула белка ПСМА – простат-специфический мембранный антиген. Здесь важно не путать термин «ПСМА» с термином «ПСА» – простат-специфическим антигеном, присутствующим в сыворотке крови у пациентов с раком предстательной железы. Мы можем связать молекулу белка ПСМА с радиоактивным веществом: Галлием-68 или Фтором-18 для проведения визуализационного исследования ПЭТ/КТ или Лютецием-177 для проведения терапии.
Уникальность данного подхода состоит в том, что ПСМА используется для проведения ПЭТ/КТ, с помощью которого можно получить точные данные о распространенности онкопатологии, наличии или отсутствии метастазов, а в случае выявления метастазов – определить, какие именно органы поражены. Таким образом, ПЭТ/КТ позволяет обследовать все органы и анатомические структуры организма. В случае подтверждения онкопроцесса тот же ПСМА связывают с Лютецием для проведения так называемого внутреннего облучения или радионуклидной терапии, направленной на уничтожение раковых клеток, а гибель раковых клеток и является целью лечения онкопатологии.
Еще одним ключевым термином в этом контексте является «таргетная терапия» – это вид лечения, позволяющий уничтожить злокачественную опухоль прицельно. При этом здоровые ткани в ходе терапии практически не повреждаются. В этом и заключается наша задача при проведении ПСМА-терапии Лютецием-177. Ключевым в этом методе лечения является тот факт, что мы используем вещество, которое специфически связывается с опухолевыми клетками и воздействует на опухоль посредством радиоактивного компонента, за счет чего и достигается терапевтический эффект.
В каких именно случаях пациенту с раком предстательной железы следует обратить внимание на данную терапию?
Ответ на этот вопрос очень прост: существуют четкие рекомендации, в том числе международные, а также клинические протоколы. В этих документах прописано, что радиофармпрепарат Лютеций в настоящее время является коммерчески доступным продуктом.
Согласно рекомендациям, лечением первой линии для пациентов с раком предстательной железы является антигормональная терапия – андрогенная депривационная терапия (АДТ). Лечение направлено на подавление выработки мужских половых гормонов – андрогенов, которые помимо прочего стимулируют рост раковых клеток. Антигормональная терапия является стандартным вариантом лечения, но по мере прогрессирования онкопатологии у большинства мужчин опухоль приобретает резистентность, в результате чего продолжается рост метастазов.
В качестве лечения второй линии проводится химиотерапия, например, с Доцетакселом или Кабазитакселом. Такое лечение обычно позволяет добиться хорошего результата, но лишь на ограниченный период времени, после чего рост опухоли возобновляется. И вот уже на данном этапе, согласно рекомендациям, пациенту показана ПСМА-терапия с Лютецием-177.
Следует отметить, что хотя рак предстательной железы встречается и у молодых мужчин, большинство случаев все же диагностируются у пациентов пожилого возраста. Мы принимаем на лечение множество мужчин с сопутствующими заболеваниями, например, тяжелыми заболеваниями сердца, легких и другими патологиями. В таких ситуациях онкологи часто сталкиваются с противопоказаниями к химиотерапии. Если пациент не может получить химиотерапию из-за сопутствующих заболеваний, ПСМА-терапия Лютецием-177 может быть назначена после антигормональной терапии. В таких ситуациях химиотерапия не проводится.
В любом случае мы обязаны рассказать пациенту о прописанных в рекомендациях стандартных этапах лечения. Затем начинается индивидуальная работа с конкретным человеком: мы ищем оптимальный вид терапии, учитывая стадию рака.
Профессор Дрезель, есть ли у пациентов с четвертой стадией рака предстательной железы шанс на выздоровление или хотя бы улучшение состояния?
Это важный вопрос, ведь стоит понимать, что ПСМА-терапия Лютецием-177 является всемирно признанным эффективным методом лечения. Следовательно, мы можем значительно улучшить состояние пациента. Поскольку терапия Лютецием проводится на поздних стадиях рака предстательной железы, цель этого вида терапии заключается не только в том, чтобы нормализовать состояние пациента и предотвратить прогрессирование онкопатологии, но и в максимальном подавлении всего онкопроцесса в организме.
Я начал проводить лечение Лютецием около 6 лет назад. Нам уже известно, что лучшие результаты терапии достигаются при метастазах в мягких тканях и лимфатических узлах. Также удается добиться хороших результатов при метастазах в костях. На данный момент проводятся масштабные исследования, наиболее значимым из которых является исследование VISION, результаты которого были опубликованы в 2021 году. Результаты этого исследования показали, что ПСМА-терапия Лютецием-177 значительно продлевает жизнь пациента, улучшает ее качество и, что крайне важно, особенно при выявлении у пациента метастазов в костях, продлевает период времени до развития переломов на фоне роста метастатических очагов. Этот момент играет очень важную роль в обеспечении высокого качества жизни.
Так что нам удается добиваться хороших, я бы даже сказал невероятных, результатов при лечении пациентов, которые на момент обращения к нам жалуются на плохое самочувствие и неудовлетворительное общее состояние, а также страдают от болей. После завершения курса лечения самочувствие пациентов значительно улучшается: улучшается общее состояние, пациентам становится легче передвигаться, больше не нужно принимать высокие дозы обезболивающих препаратов. Мы постоянно отмечаем такие позитивные изменения после проведения терапии Лютецием.
Также необходимо понимать, и мы уже это обсуждали, что у пациентов есть история болезни: они уже проходили антигормональную терапию, многие – химиотерапию, некоторые пациенты также прошли оперативное лечение или лучевую терапию. Пациенты прекрасно знают, что возможности дальнейшего лечения постепенно исчерпываются. В этот момент мы начинаем рассматривать возможность проведения ПСМА-терапии.
Отчаявшийся пациент вдруг слышит от врача, что есть вариант лечения, после которого его состояние улучшится. Это хорошая перспектива, которая вселяет в пациента смелость бороться за жизнь.
Как долго пациенты остаются под врачебным наблюдением во время лечения?
Как правило, срок госпитализации составляет трое суток. В Германии действует строгий закон о радиационной защите, а, как я уже говорил, радиоизотоп выводится через почки, и это значит, что человек выделяет радиоактивную мочу, которая подлежит специальной утилизации. Следовательно, пациент, который только что прошел терапию Лютецием, не может пользоваться уборной у себя дома, ведь это представляет опасность для людей, которые проживают с ним. Именно по этой причине и требуется пребывание в стационаре.
К тому же стоит учитывать и тот факт, что получающие радионуклидную терапию пациенты часто являются тяжелобольными, поэтому в первые дни после введения радиоизотопа им лучше оставаться под присмотром врачей в клинике. Если возникают какие-то проблемы, мы можем оказать необходимую помощь.
По вашему мнению, чем обусловлена популярность терапии Лютецием-177?
Ситуация с раком предстательной железы у мужчин аналогична ситуации с раком молочной железы у женщин. Ввиду широкой распространенности рака предстательной железы мужчинам доступна вся информация по этой теме. Также существуют группы самопомощи, куда вступают пациенты с одинаковым диагнозом, которые помогают и поддерживают друг друга, делятся своим опытом и тем, какие методы лечения на сегодня доступны для борьбы с конкретным видом онкологии.
ПСМА-терапия Лютецием-177 показана пациентам на той стадии онкологии, когда альтернативные методы лечения практически отсутствуют. В этом и кроется одна из причин ее популярности среди пациентов. Личный опыт пациентов и результаты исследований являются подтверждением эффективности и относительно хорошей переносимости. Именно этим и объясняется такая высокая популярность данного вида терапии.
Мы должны рассказывать пациентам о том, что есть и другие методы лечения. Кроме того, необходимо рассказывать пациенту о том, какой вид лечения является оптимальным на той или иной стадии рака. Нет смысла назначать пациенту ПСМА-терапию сразу же после постановки диагноза, на данный момент нет никаких данных, подтверждающих эффективность данного вида лечения в таких случаях. К тому же существуют другие эффективные варианты лечения первой линии. Мы хотим максимально увеличить продолжительность жизни пациентов с раком предстательной железы и улучшить ее качество, поэтому крайне важно использовать все возможные варианты лечения до применения ПСМА-терапии, которая является лечением последней линии.
Как давно вы проводите данный вид лечения? Можно ли говорить об эффективности процедуры?
Мы начали проводить ПСМА-терапию около 6 лет назад. Радиофармпрепарат Лютеций-177 был разработан в Гейдельберге. Первые данные по препарату стали появляться в период с 2014 по 2016 год. Благодаря действию закона, регулирующего фармацевтическую отрасль в Германии, у нас появилась возможность самостоятельно изготавливать радиоизотоп одними из первых. Здесь, в Берлине, процесс изготовления радиофармпрепарата контролируется соответствующими регулирующими органами, что позволяет использовать радиоизотоп в индивидуальном порядке для каждого пациента.
Следовательно, мы начали собственное изготовление радиофармпрепарата много лет назад и достигли хороших результатов в нашей работе. Мы также ориентировались на научные издания по данной теме, благодаря чему были уверены, что на определенных стадиях онкопроцесса терапия Лютецием-177 является хорошим вспомогательным методом лечения или альтернативным терапевтическим вариантом для пациента. Вот так мы и начали накапливать опыт в этой сфере.
В чем состоит сложность данного вида лечения? Почему терапия недоступна в других странах?
Пока радиофармпрепарат не поступает в свободную продажу, всегда приходится принимать во внимание законодательство конкретной страны, регулирующее фармацевтическую отрасль. Только такой подход позволяет понять, возможно ли изготавливать или использовать препарат в стране. Я уже говорил, что в Германии такая возможность есть. Сейчас радиоизотоп Лютеций для проведения ПСМА-терапии одобрен в Северной Америке Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), и в Европе препарат также одобрен аналогичным регулирующим органом.
Тем не менее, препарат Лютеций-177 будет доступен для широкого применения далеко не в каждой стране. Это связано с наличием в его составе радиоактивного компонента, который естественным образом распадается. Таким образом, лаборатория, которая занимается изготовлением Лютеция, должна находиться относительно близко к медучреждению, в котором проводится ПСМА-терапия. В некоторых ситуациях возможна авиатранспортировка, но не на далекие расстояния: например, производить радиофармпрепарат Лютеций-177 в Европе и использовать его в США практически невозможно, ведь во время авиатранспортировки большое количество радиоактивного компонента теряется.
Именно по этой причине, например, в Северной Америке, доступно лишь ограниченное количество радиофармпрепарата. Такая же ситуация наблюдается и в азиатских странах. Фармкомпания Novartis, конечно же, прилагает максимум усилий, чтобы расширить производство радиофармпрепарата – производить его в больших количествах и на более многочисленных локациях. Тем не менее, это требует много времени. Создание такой производственной линии – довольно сложный процесс, и поэтому, безусловно, пройдет некоторое время, прежде чем радиофармпрепарат станет доступным в свободной продаже по всему миру.
До недавнего времени мы проводили лечение пациентов только радиоизотопами собственного производства, но после одобрения препарата Pluvicto компании Novartis мы также работаем с ним.
Давайте снова вернемся к самой терапии Лютецием. Почему важно не упустить момент и не опоздать с проведением радионуклидной терапии? Когда лучше всего провести лечение без ущерба для здоровья пациента?
Для того, чтобы лечение подействовало, нужен определенный период времени, поэтому крайне важно не упустить наиболее подходящий момент для его проведения. Даже пациентам, у которых наблюдается хороший ответ на терапию, требуется как минимум два курса лечения, прежде чем можно будет констатировать положительный результат, который ощущает и сам пациент. Два курса терапии проводятся с интервалом в два месяца, после чего необходимо подождать еще несколько недель, пока проявится эффект от второго курса терапии. По истечению этого времени у пациента должно нормализоваться состояние, и он сам почувствует улучшение после проведенного лечения.
Известно, что при множественных костных метастазах присутствует и поражение костного мозга, и в таких случаях довольно сложно провести радионуклидную терапию. Нам необходимо провести анализы крови, оценить функцию печени и почек. Работа других органов также должна быть удовлетворительной, чтобы пациент мог перенести терапию. Например, если количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов неудовлетворительное ввиду того, что костный мозг пациента не в состоянии производить достаточно клеток крови, мы либо вообще не можем провести терапию, либо ее проведение будет связано с рисками. В таких ситуациях радионуклидное лечение может привести к еще более серьезному поражению костного мозга, что в свою очередь негативно скажется на состоянии пациента.
Это и есть основные причины, почему не стоит медлить с проведением ПСМА-терапии, когда к ней есть показания.
И вы каждый раз принимаете решение касательно проведения терапии у пациента в индивидуальном порядке?
Да, именно так.
Непростая задача! И, наконец, последний вопрос. Что бы вы посоветовали пациентам, которые рассматривают возможность терапии Лютецием-177, но еще не приняли окончательное решение? Стоит ли им приехать на лечение в Германию или все же выбрать лечение на родине?
Ключевой особенностью оказания помощи в области онкологии является то, что схема лечения разрабатывается на междисциплинарном консилиуме. Лично для меня этот момент играет очень важную роль, ведь ни один пациент не получает лечение без предварительного обсуждения его клинического случая с нашими коллегами: онкологами, лучевыми терапевтами, урологами (в случае рака предстательной железы) и другими специалистами. Такой подход позволяет врачам совместно рассмотреть клинический случай и принять оптимальное решение по лечению. На наших междисциплинарных консилиумах мы также рассматриваем клинические случаи иностранных пациентов: даже если пациент не находится у нас в стационаре, он может предоставить свои выписки, на основании которых мы совместно с коллегами определяем, подходит пациенту такой вид лечения или нет. Следовательно, я бы посоветовал пациентам предоставить нам свои выписки, изучив которые мы сможем принять решение по целесообразности проведения ПСМА-терапии еще до приезда на лечение в Германию.
Важной частью ПСМА-терапии является и обследование методом ПСМА ПЭТ/КТ. Мы уже говорили об этом в начале нашего разговора. Нам всегда легче принять решение о целесообразности радионуклидной терапии, имея на руках результаты ПСМА ПЭТ/КТ. Это исследование не обязательно должно проводиться в нашей клинике: пациент может пройти его на родине и прислать нам снимки. Именно результаты ПСМА ПЭТ/КТ играют решающую роль для принятия решения касательно ПСМА-терапии.
Итак, первое, что требуется от пациента, – это предоставить нам результаты ПСМА ПЭТ/КТ и анализов крови, а также историю болезни, в которой указаны ранее проведенные виды лечения. Следующий этап – мы рассматриваем историю болезни пациента на онкологическом консилиуме, после чего даем рекомендации, например, через видеозвонок в Skype или Zoom. Уже после этого организовывается прием в нашей клинике, мы обследуем пациента и принимаем окочательное решение о проведении терапии Лютецием.
Вы бы рекомендовали пациентам приехать в Германию и пройти ПСМА-терапию здесь или же получить лечение на родине?
Я не могу ответить на этот вопрос обобщенно – все зависит от того, из какой именно страны пациент собирается приехать на лечение. Разумеется, что в медицине, кстати говоря, этот принцип касается не только медицины, всегда важно обращать внимание на те клиники, которые обладают опытом в области проведения тех или иных терапевтических процедур. Естественно, что если у вас есть опыт, и вы выполняете ту или иную процедуру уже много лет, то и результаты будут хорошими. Мы также прекрасно знаем схемы назначения препаратов перед проведением терапии для профилактики развития побочных эффектов. Даже если у пациента появляются побочные эффекты, мы непременно окажем необходимую помощь. Говоря о терапии Лютецием, также важно точно определить количество курсов лечения или же и вовсе принять решение о прекращении курса, если лечение не дает желаемого результата. Такие ситуации тоже бывают, и решение о прекращении курса терапии должно быть взвешенным: если лечение не работает, пациент не получит от него никакой пользы.
В связи с этим мой совет таков: искать медицинский центр с опытом проведения данного вида радионуклидной терапии и междисциплинарным подходом к лечению. Важно, чтобы в клинике была возможность привлечь к терапевтическому процессу специалистов смежных дисциплин. Например, у пациентов с раком предстательной железы часто возникают проблемы с почками, потому что метастазы в лимфатических узлах препятствуют нормальному выведению жидкости из организма. В таких случаях требуется неотложная помощь уролога. Это лишь один пример из многих. Так что междисциплинарный подход – это очень важный аспект в лечении.
Уважаемый профессор Дрезель, большое спасибо за интервью! Было очень интересно и познавательно!
И вам спасибо!
Читайте:
Лечение рака простаты в ведущих немецких клиниках: инновационный препарат Лютеций-177
Препарат нового поколения по лечению рака предстательной железы – Лютеций 177-ПСМА