Эффективность применения терапевтических радионуклидов (Лютеций-177) для лечения рака простаты в Германии
Не знаете, с чего начать? Оставьте нам заявку, сотрудники Booking Health организуют для вас поездку для лечения в Германии, цель которой — улучшение качества жизни и укрепление здоровья
Один из докладов на итоговом собрании авторитетного Общества ядерной медицины и молекулярной визуализации (SNMMI) [1] в 2019 году был полностью посвящен применению таргетной терапии с Лютецием-177-ПСМА при раке предстательной железы. За последние 10 лет количество клинических исследований эффективности и безопасности этой методики выросло в 6 раз – с 17 исследований в 2010 году до более 110 исследований в 2019. На сегодняшний день пептидная рецепторная радионуклидная терапия (ПРРТ) входит в протокол высокотехнологичного лечения поздних стадий рака простаты и применяется в ведущих медицинских учреждениях мира.
Согласно статистическим данным, полученным в ходе актуальных международных исследований VISION и LuPSMA, применение Лютеция-177 приводит к существенному улучшению результатов лабораторных анализов и ПЭТ-КТ (более 57% пациентов), а также повышает качество (более 70% пациентов) и продолжительность жизни (более 45% пациентов).
На данный момент единственной страной, где ПСМА терапия с Лютецием-177 сертифицирована и применяется с наиболее высокой эффективностью, является Германия. Именно ученые из Немецкого центра исследования рака из крупной Университетской клиники Гейдельберг являются первыми, кто несколько лет назад создал молекулу-переносчик ПСМА-617, на свойствах которой основана радиоизотопная терапия с Лютецием-177. Благодаря этому Германия накопила уникальный практический опыт и доказательную базу применения этой методики. Ежегодно в проводится более 500 курсов лечения Лютецием-177 в Германии. В Израиле, Турции и других странах применение Лютеция в медицине является новинкой – такое лечение получают до 100 пациентов в год. К тому же, в этих странах нет достаточного количества квалифицированных врачей и необходимой технической базы, в связи с чем качество процедуры и ее эффективность снижаются.
Содержание
- Показания к проведению ПСМА терапии с Лютецием-177
- Сравнение эффективности ПСМА терапии с Лютецием-177 и других способов лечения (исследование VISION)
- Применение Лютеция-177 при резистентности к гормонам и химиопрепаратам (исследование LuPSMA)
- Особенности проведения ПСМА терапии с Лютецием-177
- Последующее наблюдение после проведения ПСМА терапии с Лютецием-177
- Планирование ПСМА терапии с Лютецием-177 за рубежом с Booking Health
Показания к проведению ПСМА терапии с Лютецием-177
Согласно современным протоколам лечения рака простаты, ПСМА-терапия с изотопом Лютеция-177 применяется в качестве второй линии терапии, когда хирургические и медикаментозные возможности уже себя исчерпали. Это связано с уникальным механизмом действия этой методики. Радиоактивный Лютеций доставляется к клеткам опухоли специальной молекулой-переносчиком ПСМА-617, разработанной специалистами из Университетской клиники Гейдельберг и Немецкого центра исследования рака. Онкологи назначают лечение рака простаты Лютецием в таких клинических ситуациях:
- Метастатический рак простаты, включая поражение костей скелета и лимфатических узлов
- Рецидив рака простаты после хирургического лечения и / или химиотерапии
- Резистентность опухоли к химиотерапевтическим препаратам при применении нескольких схем лечения
- Резистентность опухоли к гормональной терапии (кастрационно-резистентный рак)
- Наличие абсолютных противопоказаний к операции или фармакотерапии (общее состояние мужчины не позволяет ему перенести операцию или принимать агрессивные фармакологические препараты)
Одним из важных условий достижения высоких показателей эффективности лечения является хорошая экспрессия рецепторов к ПСМА опухолевыми клетками. Высокая плотность рецепторов к ПСМА на поверхности клеток первичной опухоли и метастазов – залог того, что они накопят радиоактивный Лютеций во время процедуры и впоследствии получат высокую дозу облучения. К сожалению, при развитии определенных мутаций раковые клетки теряют мембранный рецептор к ПСМА. В таких случаях пептидная рецепторная радионуклидная терапия не проводится.
Для оценки экспрессии необходимых рецепторов до начала лечения пациент проходит ПЭТ/КТ с ПСМА, меченым радиоактивным изотопом Галлия-68. Радионуклид прочно связывается с атипичными клетками, делая их видимыми на томограмме. ПЭТ/КТ с Галлием-68-ПСМА применяется для уточняющей и дифференциальной диагностики рака простаты, поиска отдаленных метастазов и выбора тактики лечения. В дополнение, Галлий-68 распадается очень быстро, поэтому пациент может покинуть лечебное учреждение сразу же после окончания процедуры, без обязательной изоляции в специализированном отделении.
Подобрать профильную клинику и лечение
Сравнение эффективности ПСМА терапии с Лютецием-177 и других способов лечения (исследование VISION)
Выбор Лютеция-177 в качестве основного радионуклида для таргетной терапии рака простаты обусловлен его свойствами: высоким сродством и прочным связыванием с ПСМА, продолжительным накоплением в опухоли и метастазах, высокой скоростью выведения через почки (высоким почечным клиренсом). В ближайшем будущем завершится фаза III крупного международного клинического исследования VISION [2] – это проспективное многоцентровое рандомизированное исследование применения Лютеция-177-ПСМА в лечении пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы. Исследователи ставили перед собой цель сравнить продолжительность и качество жизни мужчин с раком простаты при проведении терапии Лютецием-177-ПСМА и при стандартном лечении (включая операцию, лучевую терапию, химиотерапию и применение гормональных препаратов).
Для участия в исследовании VISION пациенты должны соответствовать таким требованиям:
- Возраст старше 18 лет
- Гистологическая или цитологическая верификация диагноза
- Лабораторное (высокий уровень ПСА) или визуализационное (УЗИ, томография, сцинтиграфия костей скелета) подтверждение прогрессирования рака, наличие минимум 1 метастатического очага
- Высокая плотность рецепторов к ПСМА по результатам ПЭТ-КТ с Галлием-68-ПСМА
- Оценка по шкале ECOG от 0 до 2 (шкала комплексно оценивает общее состояние онкологического больного)
- Ожидаемая продолжительность жизни более 6 месяцев
Каждый пациент прошел от 1 до 6 процедур лечения Лютецием-177-ПСМА, с перерывом между процедурами в 6 недель. Средняя суммарная доза Лютеция-177 составила 7,4 ГБк (200 мКи). После завершения курса лечения исследователи сравнивали пациентов из группы, которая получала терапию Лютецием-177, с пациентами из группы стандартного лечения. Сравнение проводилось по таким критериям:
- Биохимический ответ на лечение (уровень ПСА, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы)
- Радиологический ответ на лечение (сцинтиграфия, рентгенография, КТ)
- Качество жизни
- Продолжительность жизни без прогрессирования заболевания
- Безопасность и переносимость лечения
- Экономическая эффективность лечения
В исследовании принимают участие более 750 пациентов из 9 стран мира (США, Канада, Швеция, Германия, Израиль, Бельгия и другие). Согласно дизайну исследования [3], его окончательные результаты будут опубликованы в мае 2021 года. Тем не менее, промежуточные результаты демонстрируют, что терапия Лютецием-177-ПСМА приводит к существенному улучшению биохимических и радиологических показателей, повышает качество и общую продолжительность жизни пациентов с метастатическим раком простаты. Также радионуклидная терапия является более выгодной экономически, поскольку снижает общие затраты на лечение и время пребывания пациентов в стационаре.
По результатам современных клинических исследований, для лечения поздних стадий рака простаты начинают использоваться новые терапевтические радионуклиды. Сравнению эффективности различных радионуклидных препаратов для лечения метастатического рака простаты посвящена отдельная статья.
Клинический случай
Пациент Игорь Буравкин, 51 год, Россия. Опухоль простаты была диагностирована во время обследования по поводу боли в костях таза и позвоночнике. На момент постановки диагноза у мужчины присутствовали более 10 костных метастазов, на фоне которых развился патологический компрессионный перелом позвоночника в поясничном отделе. После лабораторной диагностики (уровень ПСА достигал 17 нг/мл) и пункционной биопсии предстательной железы в 6 локусах диагноз был подтвержден. Комбинированная схема лечения антиандрогенами, ингибиторами 5 альфаредуктазы и препаратами золендровой кислоты по утвержденным стандартам не принесла желаемого результата – позвонки продолжали разрушаться за счет растущих метастазов. Учитывая высокий риск повторных переломов и общее состояние пациента, ему была рекомендована таргетная радионуклидная терапия с Лютецием-177. Техническая база клиник в стране проживания пациента не позволяла провести процедуру на необходимом уровне, поэтому он обратился в зарубежные клиники – Университетскую клинику Шарите Берлин (Германия) и Университетскую клинику имени Карла Густава Каруса Дрезден (Германия). Здесь мужчина смог пройти полный курс ПСМА терапии с Лютецием-177 (3 процедуры с промежутком в 6 недель) и сейчас готовится к минимально инвазивному вмешательству на позвоночнике для восстановления разрушенных болезнью тел позвонков. По результатам контрольных визуализационных исследований (ПСМА-ПЭТ/КТ c Галлием-68) рост метастатических очагов прекратился. Также существенно повысилась минеральная плотность костной ткани, что свело к минимуму риск развития повторных патологических переломов тел позвонков.
Применение Лютеция-177 при резистентности к гормонам и химиопрепаратам (исследование LuPSMA)
Еще в одном клиническом исследовании под названием LuPSMA [4] изучалась эффективность применения ПСМА терапии с Лютецием-177 у пациентов, которым не помогли антигормональные средства и химиопрепараты. Интервенционное исследование LuPSMA продолжалось 3 года и проводилось в соответствии с требованиями ANZCTR (Реестр клинических исследований Австралии и Новой Зеландии). В нем принимали участие пациенты, которые соответствовали следующим требованиям:
- Возраст старше 18 лет
- Ожидаемая продолжительность жизни более 12 недель
- Гистологически подтвержденная аденокарцинома простаты по результатам биопсии или исследования удаленного во время операции материала
- Неэффективность лечения химиопрепаратами из группы таксанов и гормональными противоопухолевыми препаратами (например, энзалутамид, абиратерон)
- Существенное прогрессирование заболевания за прошедшие 12 месяцев по результатам ПЭТ-КТ (появление 2 и более новых метастатических очагов в костях) или прогрессирование болевого синдрома
- Оценка по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) менее 2 баллов
В ходе исследования LuPSMA все мужчины прошли до 4 процедур лечения Лютецием-177. Для лучшей оценки ответа на лечение процедуры проводились с перерывом в 6 недель. Суммарная доза облучения определялась в зависимости от веса пациента, активности опухолевого процесса и функции почек; в среднем она составила 4-8 ГБк. После каждого введения препарата пациенты проходили количественную ОФЭКТ / КТ, по результатам которой специалисты определяли степень облучения опухоли и здоровых тканей. Также проводились лабораторные обследования – оценивался уровень ПСА в динамике, контролировалась функция почек и печени. Для того, чтобы тщательно отследить изменения в состоянии каждого пациента, исследователи проводили около 14 контрольных визитов за 18 месяцев наблюдения.
После всестороннего анализа полученной информации, Австралийская организация по ядерной науке и технологиям (Australian Nuclear Science and Technology Organization, ANSTO) представила результаты исследования на собрании международного Общества ядерной медицины и молекулярной визуализации (SNMMI). Уже через первые 12 недель наблюдения уровень ПСА снизился более чем на 50% у половины испытуемых, а у 27% мужчин снижение уровня ПСА достигло 80% и более. Радиологическое улучшение более чем на 50% по результатам ПЭТ-КТ и сцинтиграфии наступило у 57% пациентов, а у 43% из них этот показатель достиг 80% и более. У мужчин уменьшались размеры метастазов в костях и мягких тканях, становился менее выраженным болевой синдром.
В настоящее время проводятся как минимум 8 клинических исследований ПСМА терапии с Лютецием-177 на базе крупных клиник Италии, Германии, Австралии, Нидерландов и США. Они находятся на фазах I (испытание методики на здоровых добровольцах) и II (испытание методики на пациентах с раком простаты), поэтому открыты к включению новых пациентов. Благодаря этому мужчины с раком предстательной железы могут пройти лечение в специализированных центрах ведущих стран мира без дополнительной оплаты, за счет организаторов исследований. Для этого необходимо обратиться в клинику, в которой проводится исследование, и пройти там обследование на соответствие его критериям. Также важно подготовить пакет документов и перевести его на официальный язык страны. Пациенты могут делать это самостоятельно или с помощью специалистов в области медицинского туризма.
Клинический случай
Пациент Оливер Дэйвис, 47 лет, США. Рак простаты был диагностирован на поздней стадии, когда первичная опухоль уже успела дать метастазы в позвоночник, регионарные и отдаленные лимфатические узлы. По результатам мультифокальной биопсии была подтверждена аденокарцинома простаты, при этом оценка по шкале Глисона составила 9 баллов (высокая степень злокачественности). Учитывая распространенность опухоли, консилиум из онколога, уролога и хирурга принял решение в пользу проведения Flare блокады и медикаментозной кастрации в качестве гормональной терапии. В качестве терапии второй линии или дополнительной терапии рассматривались химиопрепараты из группы таксанов (например, Доцетаксел). Пациент регулярно получал лечение согласно рекомендованной схеме, тем не менее, контрольные сцинтиграфия и КТ продемонстрировали рост метастатических очагов и увеличение их количества. Несмотря на молодой возраст мужчины, ожидаемая продолжительность жизни снизилась до 6-8 месяцев. Это послужило показанием к проведению высокотехнологичного лечения – ПСМА терапии с Лютецием-177. Результаты предварительной ПСМА-ПЭТ/КТ предполагали отличный результат от применения Лютеция-177 – и опухоль, и метастазы активно накапливали препарат. Несмотря на срочность ситуации, количество пациентов в «листе ожидания» радионуклидной терапии позволяло пройти первую процедуру не ранее, чем через 1,5 месяца. Чтобы ускорить этот процесс, пациент записался на лечение в зарубежную клинику – Университетскую клинику им. Гете Франкфурт-на-Майне, в Германии – и начал лечение через 12 дней. По результатам контрольной ПСМА-ПЭТ/КТ c Галлием-68 уже после первой процедуры исчезли мелкие метастазы в костях скелета, а крупные существенно уменьшились в размерах. Вторая процедура была запланирована через 4 недели, с обязательным контрольным обследованием. Сейчас ожидаемая продолжительность жизни мужчины составляет более 18 месяцев.
Подобрать профильную клинику и лечение
Особенности проведения ПСМА терапии с Лютецием-177
Сама по себе процедура ПСМА терапии с Лютецием-177 не представляет сложности – это стандартная внутривенная инфузия препарата, которая, как правило, не сопровождается серьезными нежелательными симптомами. Инфузия занимает не более 30-60 секунд, после чего препарат активно распространяется по кровеносной системе и прицельно накапливается в клетках опухоли.
Техническая сложность пептидной рецепторной радионуклидной терапии связана с индивидуальным изготовлением препарата для каждого пациента и соблюдением протоколов радиационной защиты. До начала лечения проводится визуализационная дозиметрия (количественная ОФЭКТ/КТ) с оценкой накопления радиофармпрепарата в опухоли, метастазах, почках, слюнных и слезных железах. По результатам ОФЭКТ/КТ врач определяет необходимую терапевтическую дозировку Лютеция-177.
Согласно протоколу радиационной защиты, пациент остается в специальной палате до 48 часов с момента внутривенного введения препарата. Учитывая быструю экскрецию препарата почками, в течение первых 2-4 часов медицинский персонал регулярно оценивает уровень радиации в палате и отмечает динамику его снижения. Пациент может взять с собой личные вещи, включая одежду, мобильный телефон или планшет, книги, компьютер. После выписки из стационара он забирает вещи с собой – они не требуют специальной обработки и не являются источником радиоактивного излучения.
Последующее наблюдение после проведения ПСМА терапии с Лютецием-177
Первое контрольное обследование проводится перед выпиской пациента из стационара. Сюда входят общий осмотр, оценка функции почек и печени согласно биохимическому анализу крови, а также диагностическая КТ. Томография позволяет оценить распределение радионуклида в организме и активность его накопления в целевых зонах – костных метастазах, метастазах в мягких тканях и лимфатических узлах, первичной опухоли. Дополнительно радиологи определяют поглощенную дозу радиации. Это помогает оценить ответ на лечение и спланировать дальнейшую терапию. При хорошем общем самочувствии и удовлетворительных результатах обследования пациент выписывается из стационара для дальнейшего амбулаторного наблюдения.
После выписки мужчины продолжают наблюдаться у онколога и / или уролога:
- Анализ крови на ПСА. В норме уровень ПСА снижается более чем на 90% от исходного и остается стабильно низким. Анализ крови на ПСА – простой в выполнении и информативный тест, позволяющий подтвердить стойкую ремиссию заболевания.
- Галлий-68-ПСМА-ПЭТ/КТ проводится с целью первичной оценки эффективности лечения и, в последующем, при подозрении на развитие рецидива. Изображения, полученные с помощью ПСМА-ПЭТ/КТ с Галлием-68, демонстрируют размеры очагов в простате, костях и лимфатических узлах. С их помощью доктор может оценить динамику регресса или роста опухоли, а также ее активность.
Результаты долгосрочного наблюдения демонстрируют снижение уровня ПСА более чем у 50% мужчин. При этом средняя продолжительность периода ремиссии после проведения ПСМА терапии с Лютецием-177 составляет более 13 месяцев, а более 78% пациентов преодолели рубеж 2-летней выживаемости. Достижение таких показателей у мужчин с метастатическим раком – существенный прогресс в лечении прогрессивных стадий этой патологии.
Клинический случай
Пациент Мартин Ульссон, 52 года, Швеция. Опухоль предстательной железы размером 1,5 см была выявлена в ходе ежегодного профилактического осмотра. На момент постановки диагноза у пациента не было выраженных жалоб на самочувствие, несмотря на то, что при расширенном обследовании доктора обнаружили метастатическое поражение «сторожевых» лимфатических узлов (подвздошные тазовые лимфатические узлы с обеих сторон). Уровень ПСА при этом составлял 18 нг/мл. Учитывая небольшой размер первичной опухоли, была проведена радикальная простатэктомия при помощи робота да Винчи. Гистологическое исследование удаленной опухоли подтвердило высокую степень ее злокачественности. После операции пациент получал комбинированную гормональную терапию, которая включала антиандрогенные препараты и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Несмотря на активное послеоперационное лечение, заболевание продолжало прогрессировать – по результатам сцинтиграфии были выявлены очаги поражения костей скелета, появился выраженный болевой синдром. На онкологическом консилиуме при участии клинического онколога, радиолога, уролога и врача общей практики было принято решение о проведении ПСМА терапии с Лютецием-177. После первой процедуры уровень ПСА снизился на 60% (до 7,2 нг/мл ). После повторной процедуры пациент отметил снижение болевого синдрома (обезболивающие препараты использовались до 3 раз в неделю вместо их приема 2-3 раза в день до начала курса радионуклидной терапии).
Планирование ПСМА терапии с Лютецием-177 за рубежом с Booking Health
Пептидная рецепторная радионуклидная терапия проводится в специализированных лечебных учреждениях, которые соответствуют строгим протоколам радиационной защиты и имеют доступ к производству препаратов для лечения Лютецием-177-ПСМА. Помимо выбора клиники пациентам важно найти компетентного врача, который подберет необходимую дозировку препарата и продолжительность курса терапии, а также будет проводить регулярные последующие осмотры.
При отсутствии опыта в лечении за рубежом, пациентам и их родным будет удобнее воспользоваться помощью Booking Health. Booking Health – оператор медицинского туризма, который более 10 лет занимается организацией лечения мужчин с раком простаты за рубежом. Специалисты Booking Health помогут пациенту и его родным:
- Выбрать правильную клинику с высокими показателями успешности лечения
- Установить прямую коммуникацию с лечащим врачом или командой специалистов (онколог, радиолог, уролог)
- Ознакомиться с предварительной программой лечения или обследования, исключить повторение ранее проведенных обследований
- Получить услуги клиники по выгодной стоимости, исключить надбавки и коэффициенты для иностранных пациентов (экономия до 50% от средней стоимости лечения)
- Записаться на врачебный прием или процедуру на нужную дату
- Проконтролировать медицинскую программу на всех этапах
- Получить страховку от повышения стоимости лечения в случае развития осложнений
- Приобрести и, при необходимости, переслать на родину медикаменты
- Поддерживать коммуникацию с клиникой после завершения курса лечения
- Проконтролировать счета из клиники
- Организовать дополнительные обследования, получить дистанционную консультацию лечащего врача по результатам контрольного обследования в родной стране
- Забронировать отель, билеты на самолет, организовать трансфер
Заполните форму «Отправить запрос» на официальном сайте Booking Health, и в течение 24 часов с вами свяжется врач-консультант или менеджер по работе с пациентами. Вы обсудите со специалистом медицинские и организационные детали, выберете подходящую именно для вас клинику и начнете подготовку к поездке на лечение. Во время подготовки с вами на связи постоянно будет личный координатор, а во время пребывания за границей – личный медицинский переводчик. Средние цены на обследование и лечение вы также найдете на сайте Booking Health.
Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!
Авторы:
Статья составлена под редакцией экспертов в области медицины, врачей-специалистов Доктор Надежда Иванисова и Доктор Вадим Жилюк. Для лечения состояний, о которых идет речь в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статье не предназначена для самолечения!
С редакционной политикой, которая отражает наше стремление к точности и прозрачности, можно ознакомиться здесь. Перейдите по ссылке, чтобы ознакомиться с нашими правилами.
Источники:
Читайте:
Инновационные методы лечения рака простаты
Иммунотерапия при раке простаты в Германии
Лечение рака простаты дендритными клетками в Германии
Лечение рака предстательной железы с помощью NanoKnife®