Принципы лечения рака простаты
Не знаете, с чего начать? Оставьте нам заявку, сотрудники Booking Health организуют для вас поездку для лечения в Германии, цель которой — улучшение качества жизни и укрепление здоровья
Если вам нужна информация об инновационном лечении рака простаты при помощи терапевтического радионуклида Лютеций-177, вы можете найти ее
Рак предстательной железы лечится разными способами. Чаще всего проводится хирургическое удаление первичной опухоли, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и системное лечение – химиотерапия, гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. К новым методикам лечения относится радионуклидная терапия с Лютецием-177 и Актинием-225. Также врачи уделяют внимание симптоматическому лечению и реабилитационным мероприятиям. Поговорим обо всех этих методах терапевтического воздействия. А также обсудим, как лечится рак предстательной железы на разных стадиях онкологического процесса.
Содержание
- Стадирование и особенности лечения рака простаты по стадиям
- Как лечить рак простаты 1 стадии?
- Как лучше лечить рак простаты 2 стадии?
- Как лечить рак простаты 3 стадии?
- Как лечить рак простаты 4 стадии?
- Лучевая терапия рака простаты
- Брахитерапия рака простаты
- Гормонотерапия при раке простаты
- Можно ли полностью вылечить рак простаты
- Клиники и стоимость лечения
- Как организовать лечение в Германии?
Стадирование и особенности лечения рака простаты по стадиям
Главным образом от стадии патологического процесса зависит, как лучше лечить рак простаты у мужчин. Это заболевание характеризуется в большинстве случаев благоприятным течением, если сравнивать его с другими онкологическими патологиями. После постановки диагноза больные живут десятки лет. Многие из них в итоге умирают от причин, не связанных с раком предстательной железы.
Стадия рака предстательной железы определяется согласно классификации TNM, уровню ПСА (простатспецифического антигена) в плазме крови и шкале Глисона:
- Классификация TNM учитывает размер первичной опухоли и ее распространение за капсулу предстательной железы (характеристика «T»); вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов (характеристика «N»); наличие отдаленных метастазов во внутренних органах (характеристика «M»).
- ПСА – это белок, который в норме синтезируется клетками простаты. Его уровень существенно повышается при злокачественных образованиях этой локализации. Чем выше уровень ПСА, тем выше вероятность присутствия метастазов. Если повышенный уровень ПСА сохраняется после завершения терапии, это говорит о высоком риске развития рецидива. Хорошим прогностическим признаком считается уровень ПСА ниже 10.
- Шкала Глисона позволяет в числовом виде отразить степень дифференцировки опухолей предстательной железы. Чем ниже балл по шкале Глисона, тем более высокодифференцированным и, соответственно, доброкачественным является новообразование. Показатель менее 6 баллов по шкале Глисона встречается на ранних стадиях онкологии.
Для определения стадии онкологии пациент проходит полное лабораторное и инструментальное обследование, которое включает:
- Клинический и биохимический анализ крови
- Коагулограмма
- Анализ крови на ПСА
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза
- КТ / МРТ всего тела (при подозрении на отдаленные метастазы во внутренних органах)
- Сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на метастазы в костях)
- Биопсия простаты, включая забор ткани минимум из 6 точек органа
- Гистологическое и иммуногистохимическое исследование образца тканей простаты
- Консультации специалистов узкий направлений (по показаниям)
Для определения тактики лечения в медицинском учреждении собирается междисциплинарная команда, в состав которой входят онколог, уролог, хирург и другие узкие специалисты (при необходимости). Как правило, на ранних (операбельных) стадиях обязательно проводится хирургическое вмешательство в сочетании с дополнительными мерами – облучением и системной терапией. У мужчин пожилого возраста с небольшими и неагрессивными опухолями операция может откладываться на неопределенный срок, т.е. проводится наблюдение в динамике. На неоперабельных стадиях онкологии предпочтение отдается лучевой терапии (на данный момент доступны достаточно эффективные ее виды) и системному медикаментозному лечению. Ниже мы рассмотрим конкретные принципы лечения рака простаты в зависимости от стадии, на которой был диагностирован процесс.
Как лечить рак простаты 1 стадии?
Рак простаты 1 стадии – это опухоли, которые не видны на УЗИ и обнаруживаются после проведения ТУРП по поводу гиперплазии простаты или после проведения биопсии по поводу высокого уровня ПСА в крови. Также раком 1 стадии считаются опухоли, которые выявляются при пальцевом ректальном исследовании или ректальном УЗИ и занимают менее половины простаты. Такие новообразования ограничены капсулой органа, они не поражают близко расположенные лимфатические узлы, не дают отдаленных метастазов. Балл по шкале Глисона – 6 и менее, что соответствует высокой дифференцировке.
На первой стадии часто прибегают к стратегии активного наблюдения. Это означает, что лечение обычно не начинается сразу после постановки диагноза, потому что оно само по себе несет определенные риски для здоровья. При выборе этой стратегии мужчина периодически обследуется, чтобы определить, как ведет себя опухоль. Обследование включает анализ крови на ПСА 1 раз в 3-6 месяцев, биопсию 1 раз в 18 месяцев, ректальное УЗИ 1 раз в 6-12 месяцев. Врач адаптирует периодичность обследований к конкретной клинической ситуации. Дополнительно врач может порекомендовать генетическое тестирование, например, Oncotype DX®. Oncotype DX® определяет потенциальную агрессивность опухоли на основании анализа ее генетического состава.
Тактика активного наблюдения показана в таких случаях:
- Наличие сопутствующих заболеваний, которые делают операцию опасной
- Ожидаемая продолжительность пациента составляет менее 10 лет
- Наличие высокодифференцированной опухоли (характеризуется очень медленным ростом)
- Пациент ответственно относится в обследованиям и обязательно будет посещать клинику в рекомендованные врачом сроки
При раке предстательной железы 1 стадии может применяться одна только тактика активного наблюдения. Но даже на 1 стадии может быть применена хирургическая операция или лучевая терапия, в частности – по собственному желанию пациента. Это требуется, если мужчина молодого возраста желает полностью вылечиться от рака, не дожидаясь прогрессирования опухолевого процесса. Как правило, благодаря небольшому размеру опухоли и ее ограниченности капсулой простаты, хирурги имеют возможность провести роботизированную операцию – точное и минимально инвазивное удаление простаты через несколько небольших разрезов передней брюшной стенки. Дополнительная системная терапия в послеоперационном периоде обычно не назначается.
Как лучше лечить рак простаты 2 стадии?
Рак простаты 2 стадии – это опухоли, которые не видны на УЗИ и обнаруживаются после удаления простаты по поводу другой патологии или после проведения биопсии по поводу высокого уровня ПСА в крови. Также к раку 2 стадии относятся опухоли, которые выявляются при пальцевом ректальном исследовании или ректальном УЗИ и занимают более половины объема простаты. Отдаленных метастазов или поражения регионарных лимфатических узлов по-прежнему нет, но уровень ПСА отражает более высокую активность процесса – он находится в пределах 10-20. Балл по шкале Глисона может достигать 7-8. В зависимости от комбинации разных показателей врачи выделяют стадии IIA, IIB и IIC.
На 2 стадии заболевания опухоль все еще ограничена предстательной железой и не выходит за ее пределы, но риск того, что новообразование распространится, гораздо выше. Часто пациенты спрашивают, можно ли вылечить рак простаты 2 стадии. Да, на 2 стадии рак простаты излечим. Предпочтительный метод – удаление предстательной железы.
Тем не менее, не всегда пациентам проводится простатэктомия. Как лечить рак простаты 2 стадии, решают врач и больной вместе. В пожилом возрасте при наличии тяжелых соматических заболеваний операция может нести большую опасность, чем опухоль. Поэтому на 2 стадии тоже нередко применяется стратегия наблюдения. Однако если ожидаемая длительность жизни пациента высокая, предпочтение отдают хирургическому лечению и лучевой терапии.
Список вариантов лечения, которые применяются на 2 стадии, включает такие методы:
- Простатэктомия с диссекцией тазовых лимфатических узлов
- Удаление простаты в комбинации с облучением (если ПСА повышен через несколько месяцев после операции)
- Дистанционная лучевая терапия
- Брахитерапия
- Комбинация брахитерапии и дистанционного облучения
Все перечисленные методы могут сочетаться с андрогенной депривационной (андроген-супрессивной) терапией, которая направлена на снижение уровня тестостерона в крови. Она назначается на несколько месяцев. Гормональная терапия считается обязательной при высоком уровне рецидива (он оценивается по количеству баллов шкалы Глисона и уровню ПСА в послеоперационном периоде). Андрогенная депривационная терапия включает хирургическую кастрацию (удаление яичек) и медикаментозную кастрацию (назначение медикаментов, подавляющих синтез тестостерона или нарушающих его связывание с рецепторами клеток простаты).
Как лечить рак простаты 3 стадии?
Рак простаты 3 стадии – это опухоли различного размера, которые могут быть ограничены капсулой простаты или распространяться за ее пределы (на семенные пузырьки, прямую кишку, мочевой пузырь, стенку таза). При этом уровень ПСА стабильно превышает 20, а сумма Глисона составляет 8, 9 или 10 баллов. В зависимости от комбинации разных показателей TNM, ПСА и суммы Глисона врачи выделяют стадии IIIA, IIIB и IIIC.
На 3 стадии опухоль часто распространяется за пределы предстательной железы, но она еще не внедряется в лимфатическую систему (т.е. не поражает лимфоузлы) и не имеет отдаленных метастазов. Ответ на вопрос, можно ли вылечить рак простаты 3 стадии, неоднозначен. Риск рецидива после лечения гораздо выше, чем на более ранних стадиях патологии.
Вот варианты, как лечить рак простаты 3 стадии:
- Дистанционное облучение в комбинации с гормональной терапией
- Брахитерапия, дистанционное облучение и короткий курс гормональной терапии
- Удаление предстательной железы и тазовых лимфоузлов с последующим курсом дистанционного облучения
Операция применяется не всегда. У пожилых мужчин может использоваться только гормональная терапия. Вопрос, как лучше лечить рак простаты 3 стадии, в каждом случае решается индивидуально, исходя из возраста пациента, сопутствующей патологии, его пожеланий, особенностей клинического течения заболевания и гистологической структуры опухоли. В частности, у мужчин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может назначаться только один из видов лечения – гормональная терапия или лучевая терапия. Это позволяет избежать развития побочных эффектов инвазивного лечения (операций) и улучшить общее состояние мужчины.
Как лечить рак простаты 4 стадии?
Рак простаты 4 стадии разделяется на стадии IVA и IVB. Существенное отличие между стадиями – наличие или отсутствие отдаленных метастазов, а также вовлечения в злокачественный процесс лимфатических узлов. На стадии IVA метастазы отсутствуют, но поражены лимфатические узлы, на стадии IVB – наоборот. При этом уровень ПСА и сумма Глисона могут быть любыми, существенного значения это не имеет.
На последней стадии опухоль распространяется на мочевой пузырь или прямую кишку, также рак простаты 4 стадии дает метастазы. Так как вылечить рак простаты 4 стадии полностью невозможно, предпочтение отдают системным методам лечения и симптоматической терапии для улучшения самочувствия.
Возможные варианты, как лечить рак простаты 4 стадии, включают:
- Сочетание химиотерапии и гормонального лечения
- Лучевая терапия, брахитерапия и гормональная терапия
- Радикальная простатэктомия в сочетании с дистанционным облучением (таким способом проводится лечение рака простаты 4 стадии при отсутствии отдаленных метастазов)
- Трансуретральная резекция простаты (для уменьшения симптомов, устранения задержки мочи)
Иногда пациенты спрашивают, можно ли вылечить рак простаты 4 стадии. Если речь идет о полном излечении заболевания, то ответ однозначно отрицательный. Вылечить болезнь невозможно. Тем не менее, при этой онкопатологии ситуация не так безнадежна, как при других видах рака. Больному можно продлить жизнь. Существует немало вариантов, что можно сделать при раке простаты последней стадии. Это локальное облучение метастазов, применение бисфосфонатов при поражении костей, использование радионуклидных методов лечения.
В каждом случае вопрос как лучше лечить рак простаты 4 стадии с метастазами решается индивидуально. Существует множество методов терапии. Они отличаются по стоимости, переносимости, имеют определенный риск осложнений. Поэтому при выборе оптимальной схемы лечения учитывается состояние здоровья больного, наличие или отсутствие симптомов рака простаты, а также пожелания самого пациента.
В последние годы в Германии проводится лечение рака простаты 4 стадии с метастазами при помощи изотопа Лютеция (Lu-177-ПСМА). Метод позволяет уменьшить объем опухолевой ткани во всем организме вне зависимости от расположения метастазов, поскольку радиоактивные изотопы избирательно связываются с опухолевыми клетками. Еще один вариант высокотехнологического радионуклидного лечения – ПСМА терапия с Актинием-225.
Эти радионуклидные препараты применяются в разных клинических случаях. Сравнению эффективности препаратов для лечения рака простаты посвящена отдельная статья.
Лучевая терапия рака простаты
Одним из основных методов лечения является лучевая терапия. Облучение при раке простаты проводится различными методами. Оно может быть контактным (внутреннее облучение или брахитерапия) или дистанционным. В свою очередь дистанционная лучевая терапия при раке простаты делится на фотонную и корпускулярную. Чаще всего применяется фотонная, потому что она менее дорогостоящая и доступна в большинстве клиник.
Выделяют несколько методов фотонной лучевой терапии:
- Конвенциональная (стандартное дистанционное облучение)
- 3Д-конформная
- С модуляцией интенсивности
Лучевая терапия расценивается не только как дополнение, но и как самостоятельный метод лечения рака простаты. С ее помощью возможно полное излечение от заболевания. Очень часто пациенты спрашивают у врача, можно ли вылечить рак простаты без операции. Да, вылечить болезнь можно, и для этого используется именно лучевая терапия. Дистанционное облучение имеет как преимущества, так и недостатки.
К основным преимуществам относятся:
- Возможность полного излечения (это оптимальный способ, как лучше лечить рак простаты без операции)
- Нет длительного периода восстановления
- Ниже, чем у хирургического лечения, риск осложнений
- Проводится амбулаторно (нет необходимости в госпитализации)
В то же время есть и недостатки. В их числе:
- Трудности с оценкой результативности терапии
- Курс длится до 2 месяцев
- Нет возможности точно установить стадию патологического процесса, поскольку ткань простаты не удаляется и не направляется на гистологическое исследование
- Не устраняется сопутствующая доброкачественная гиперплазия простаты
- Более чем у половины пациентов развивается эректильная дисфункция
Лучевая терапия имеет противопоказания. Это выраженное ожирение, воспалительные процессы в кишечнике, постоянный катетер в уретре, низкая емкость мочевого пузыря.
При наличии относительных противопоказаний лучше использовать 3Д-конформную лучевую терапию. Она доступна в крупных клиниках Германии. В этом случае излучение повторяет форму и объем опухоли, а окружающие ткани, включая мочевой пузырь и кишечник, получают минимум радиации.
Пройти лучевую терапию при раке можно в Клинике Гелиос Берлин-Бух. Это одна из четырех немецких клиник, в которой проводится интраоперационная электронная лучевая терапия (IOERT). Специалисты Отделения лучевой терапии и радиоонкологии под руководством профессора, доктора медицинских наук Роберта Кремпина проводят IOERT при помощи современных мобильных линейных ускорителей. На сегодняшний день это наиболее универсальный, точный и безопасный вид интраоперационной лучевой терапии. Благодаря воздействию высокодозного пучка электронов непосредственно на ложе опухоли, хирурги могут проводить органосохраняющие операции – IOERT разрушает оставшиеся после операции раковые клетки и предотвращает развитие рецидива рака. Процедура не требует от пациента специальной подготовки и занимает не более 2 минут времени. Также специалисты отделения проводят предоперационную лучевую терапию, лучевую терапию в сочетании с иммунотерапией, химиолучевую терапию и гипертермию.
Брахитерапия рака простаты
Еще одним эффективным методом лечения является брахитерапия при раке простаты. Брахитерапия бывает постоянной (низкодозовой) или временной (высокодозовой). В предстательную железу вводятся иглы, через которые туда помещаются радиоактивные гранулы.
Преимущества метода:
- В сравнении с дистанционным облучением, контактная лучевая терапия (брахитерапия) в меньшей степени облучает окружающие ткани
- Процедура проводится однократно и не требует госпитализации
- В большинстве случаев сохраняется эрекция
- Риск недержания мочи минимальный у пациентов, которые ранее не были оперированы
Часто используется брахитерапия при раке простаты как единственный метод лечения. В этом случае операция не требуется. Вопрос, что делать при раке простаты, операцию или брахитерапию, решается в пользу контактной лучевой терапии при хорошем или промежуточном прогнозе. В этом случае результаты лечения не уступают таковыми при хирургическом вмешательстве, а безопасность процедуры и ее переносимость выше. Но при плохом прогнозе и распространении опухоли за пределы предстательной железы более предпочтительным методом лечения является радикальная простатэктомия.
Гормонотерапия при раке простаты
Одним из эффективных способов терапии является гормональное лечение рака простаты. Оно может проводиться различными методами: хирургическими и медикаментозными.
Варианты гормональной терапии:
- Хирургическое удаление яичек. Это останавливает выработку мужских гормонов.
- Применение препаратов, уменьшающих образование андрогенов и степень их воздействия на организм мужчины (применяются эстрогены, антиандрогены, агонисты ЛГРГ) – еще один хороший способ, как лечить рак простаты без операции.
Все виды гормонального лечения очень эффективны. В течение 1-2 лет такая терапия позволяет добиться стабилизации или ремиссии заболевания у 90% больных. Но со временем ее эффективность ослабевает. Тогда назначается химиотерапия при раке простаты. Она используется в случае гормон-рефрактерной опухоли, то есть, когда ткани новообразования перестают зависеть от уровня андрогенов в крови.
Можно ли полностью вылечить рак простаты
Распространенный вопрос пациентов после того, как они узнают свой диагноз, состоит в том, можно ли вылечить рак простаты полностью. Да, это возможно. Более того, излечения удается добиться у большинства больных. Но только на 1-2 стадиях патологии. На 3-4 стадии в большинстве случаев вылечить болезнь полностью нельзя. Если же на 1 или 2 стадии проведена лучевая терапия или операция, то 5-летняя безрецидивная выживаемость мужчин в разных странах составляет от 70 до 90%.
Часто именно от того, где и как вы лечитесь, зависит:
- Вернется ли рак простаты в будущем
- Сохранится ли эректильная функция
- Восстановится ли нормальное мочеиспускание
- Возникнут ли осложнения лечения, такие как недержание мочи, постоянная гематурия (кровь в моче) и т.д.
Чтобы получить лучшие результаты терапии, лучше проходить лечение в Германии. В этой стране доступны современные роботизированные операции, лучшие методы лучевой терапии, а также новейшие радионуклидные способы лечения рака простаты с метастазами, не имеющие аналогов в мире. В клиниках Германии разработаны программы лечения для мужчин со всеми типами рака простаты на всех стадиях патологии, включая лечение рака простаты 4 стадии с метастазами. Специалисты дают объективные прогнозы в каждом индивидуальном случае, обещая пациентам и их семьям полное излечение лишь тогда, когда оно действительно возможно.
Клиники и стоимость лечения
Лечение рака предстательной железы проводится в крупных мультидисциплинарных клиниках и небольших центрах, которые специализируются на урологической онкологии. Выбор клиники зависит в том числе и от желания пациента, поскольку невозможно выделить единственное наилучшее в этом плане медицинское учреждение. Среди клиник, которые регулярно демонстрируют высокие показатели успешности лечения рака простаты, следует отметить:
| Клиника | Город |
|---|---|
| Клиника Гелиос Берлин-Бух, Отделение урологии | Берлин |
| Университетская клиника Мюнхенского университета им. Людвига-Максимилиана, Отделение взрослой и детской урологии | Мюнхен |
| Университетская клиника Ульма, Отделение взрослой и детской урологии | Ульм |
| Урологическая клиника Мюнхен-Планегг Мюнхен, Отделение взрослой и детской урологии | Мюнхен |
| Университетская клиника Шарите Берлин, Отделение взрослой и детской урологии | Берлин |
Стоимость лечения рака простаты определяется для каждого мужчины индивидуально, с учетом необходимых диагностических и терапевтических процедур, продолжительности реабилитации, необходимости привлечения специалистов смежных направлений и так далее. Средняя стоимость основных методик лечения составляет:
| Методика лечения | Средняя стоимость |
|---|---|
| Нервосохраняющая радикальная простатэктомия | €26 800 |
| Радикальная простатэктомия роботом da Vinci | €24 400 |
| Лечение рака простаты методом высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU) | €27 600 |
| Лечение рака простаты методом трансуретральной электрорезекции | €12 300 |
| Лечение рака простаты методом лучевой терапии | €33 300 |
| Лечение рака простаты методом модулированной по интенсивности лучевой терапии (IMRT) | €37 750 |
| Лечение рака простаты методом брахитерапии (имплантация золотых зерен) | €22 300 |
| Лечение рака простаты методом протонной терапии | €87 500 |
| ПСМА терапия с Лютецием-177 при метастатическом раке простаты, включая рак предстательной железы 4 стадии с метастазами | €21 940 |
| Химиотерапия при нейроэндокринной опухоли простаты | €9 560 |
| Терапия с Лютецием-177-DOTATATE (Lu-177-DOTATATE) при нейроэндокринной опухоли (НЭО) простаты | €24 020 |
| Онкологическая реабилитация | €1 570 в день |
В определенных случаях мужчина может получить предварительную калькуляцию (ориентировочную стоимость программы лечения) еще до выезда из родной страны. Например, это возможно при выборе стандартных терапевтических методик с утвержденной стоимостью. Тем не менее, следует помнить о том, что после обследования план лечения может измениться, что повлияет на цену и продолжительность медицинской программы.
Как организовать лечение в Германии?
Если вы или ваш родственник хотите пройти лечение рака простаты в Германии, вам поможет в организации компания Booking Health. Вам больше не нужно думать о том, как выбрать клинику, связаться с ее администрацией и договориться о прохождении курса терапии. Не стоит переживать, какие нужны документы, как преодолеть языковой барьер, как добраться в клинику из аэропорта. Все эти заботы мы берем на себя.
Booking Health – международная компания, которая больше 12 лет занимается организацией лечения мужчин с раком простаты в наиболее известных и специализированных клиниках мира. Booking Health – единственный оператор медицинского туризма с сертификатом ISO 9001:2015, подтверждающим соответствие качества работы компании строгим международным стандартам.
С Booking Health вы можете:
- Выбрать наиболее подходящую вам клинику и врача среди ведущих медицинских учреждений мира
- Записаться на прием или госпитализацию на удобную для вас дату, без длительного ожидания
- Заранее ознакомиться с программой обследования или лечения и задать все интересующие вас вопросы
- Пройти генетическое тестирование с использованием систем Oncotype DX, Prolaris, ProMark и Decipher
- Получить специализированный перевод медицинских документов на язык клиники и обратно, на ваш родной язык
- Сэкономить до 70% от общих расходов на лечение и его организацию благодаря исключению переплат и дополнительных комиссий для иностранцев
- Застраховать себя от непредвиденных медицинских случаев (стоимость лечения не увеличится для вас, потому что разницу покроет страховка)
- Обращаться к личному медицинскому координатору по любым медицинским или бытовым вопросам 24/7 во время пребывания в другой стране
- Получать консультации врача без дополнительной оплаты в течение 3 месяцев после лечения
- Выбрать наиболее удобный для себя вариант перелета и проживания в другой стране, включая перелет и проживание сопровождающего вас лица
Чтобы воспользоваться услугами Booking Health, оформите заявку на нашем сайте. Медицинский консультант или менеджер по работе с пациентами свяжется с вами в ближайшее время после получения заявки.
Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!
Больше информации в интервью:
РАДИОНУКЛИДНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ В ГЕРМАНИИ – интервью с профессором Штефаном Дрезелем
Авторы:
Статья составлена под редакцией экспертов в области медицины, врачей-специалистов Доктор Вадим Жилюк, Доктор Надежда Иванисова. Для лечения состояний, о которых идет речь в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статье не предназначена для самолечения!
Источники:
National Center for Biotechnology
Читайте:
Почему Booking Health – Вопросы и ответы
Как не ошибиться в выборе клиники и специалиста
7 причин доверять рейтингу клиник на сайте Booking Health
