HIPEC: КЛЮЧЕВОЙ ИНСТРУМЕНТ В УСПЕШНОЙ БОРЬБЕ С КАНЦЕРОМАТОЗОМ БРЮШИНЫ – интервью с доктором медицины Михаэлем Липпом
Не знаете, с чего начать? Оставьте нам заявку, сотрудники Booking Health организуют для вас поездку для лечения в Германии, цель которой — улучшение качества жизни и укрепление здоровья
Доктор медицины Михаэль Липп – один из наиболее опытных колоректальных хирургов Германии, специализирующихся на лечении методом HIPEC. За 18 лет активной клинической практики доктор познакомился с системами здравоохранения нескольких стран (Швейцария, Германия) и опубликовал более 60 научных работ на различные темы. Среди областей его научных интересов – разработка новых методов в абдоминальной хирургии и изучение потенциальных биомаркеров колоректального рака.
Сейчас доктор Липп ведёт приём в Клинике Асклепиос Бармбек Гамбург (Германия), в Отделении общей и абдоминальной хирургии, гепатопанкреатобилиарной хирургии и хирургии грыж. Он – ведущий специалист отделения по HIPEC и колоректальной хирургии. В эксклюзивном интервью профессор Липп делится своим глубоким знанием HIPEC, освещая такие важные аспекты: показания к применению, особенности, эффективность и перспективы этого метода.
О ДОКТОРЕ ЛИППЕ
Меня зовут Михаэль Липп. Я работаю в Отделении общей и абдоминальной хирургии, гепатопанкреатобилиарной хирургии и хирургии грыж при Клинике Асклепиос Бармбек Гамбург. Мы много лет проводим циторедуктивные операции и HIPEC у пациентов с канцероматозом брюшины. В Клинике Асклепиос Бармбек Гамбург я работаю с 2011 года, а с 2015 года я провожу лечение методом HIPEC.
ЧТО ТАКОЕ HIPEC И ЧЕМ ОНА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ДРУГИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ?
Концепция лечения канцероматоза брюшины методом HIPEC была разработана еще в конце прошлого века.
HIPEC – это процедура, в ходе которой, после проведения циторедуктивной операции по удалению опухоли, брюшная полость промывается раствором с высокой концентрацией химиопрепаратов. Опухоли органов брюшной полости могут давать метастазы по брюшине, то есть происходит рост и инвазия первичного онкологического очага (per continuitatem). Хирургическая резекция метастазов в брюшной полости с промыванием ее раствором химиопрепаратов непосредственно после операции позволяет уничтожить микрометастазы – небольшие скопления раковых клеток, которые невозможно увидеть невооруженным глазом во время операции.
Таким образом, концепция лечения канцероматоза брюшины методом HIPEC всегда подразумевает проведение HIPEC в сочетании с хирургическим вмешательством. Операция – это первый этап лечения для удаления видимых опухолевых очагов, а HIPEC – это «вишенка на торте», позволяющая обеспечить максимальный успех операции.
ПРИ КАКИХ ВИДАХ РАКА ПРОВОДИТСЯ HIPEC?
В настоящее время мы не используем HIPEC для лечения всех видов рака с распространением метастазов на брюшину. На это есть причина: прогноз при каждой из таких онкопатологий отличается. У 90% пациентов, которым мы проводим HIPEC, диагностируют колоректальный рак.
Мы проводим HIPEC некоторым пациентам с раком желудка. В нашей практике встречаются и редкие опухоли, например, мезотелиома. Есть мезотелиома плевры, она вызвана воздействием волокон асбеста, но эта опухоль также может развиваться и на брюшине. Лечение мезотелиомы брюшины входит в область нашей компетенции. В нашей практике также встречается псевдомиксома брюшины. Пациенты с такими опухолями априори имеют неплохой прогноз, а проведение циторедуктивной операции в сочетании с HIPEC позволяет еще больше его улучшить.
По нашим наблюдениям процедура HIPEC также является весьма многообещающим методом лечения женщин с метастазами в брюшной полости на фоне рака яичников. В настоящее время абдоминальные хирурги, и я в частности, в основном сталкиваются с лечением рецидивов рака после ранее проведенного хирургического вмешательства. Вполне вероятно, что в ходе первичной операции опухолевые очаги на брюшине были удалены, а вот рецидив онкопатологии является показанием для проведения повторной операции в сочетании с HIPEC.
КТО ЯВЛЯЕТСЯ ИДЕАЛЬНЫМ КАНДИДАТОМ НА HIPEC?
Успешность лечения во многом зависит от правильного определения показаний к HIPEC. Следовательно, необходимо строго следовать критериям отбора кандидатов. Первое – кандидатами на HIPEC являются пациенты, состояние которых позволяет перенести сложную операцию длительностью в несколько часов. При этом важную роль играет и психоэмоциональное состояние, ведь пациенту нужно быть готовым к связанным с лечением трудностям, включая особенности течения онкопатологии и риски развития осложнений после операции. Важно, чтобы пациент мог уверенно сказать: «Да, я хочу получить это лечение». Даже если в ходе терапевтического процесса возникают сложности, пациент должен быть настроен идти до конца. Это играет очень важную роль.
Далее учитываются медицинские аспекты. Как я уже сказал, необходимо наличие абсолютного показания к лечению той или иной опухоли методом HIPEC – он не подходит для лечения всех видов рака. Успешность лечения во многом зависит и от индекса канцероматоза брюшины.
Базовая проблема заключается в том, что перитонеальный канцероматоз – это общее название онкологических заболеваний всех типов и степеней распространения. Будь то всего 2 опухолевых очага в брюшной полости или целых 500 – это перитонеальный канцероматоз, нет никаких разграничений. Тем не менее, этот момент имеет огромное значение для предстоящей операции.
Подводя итог, можно сказать, что HIPEC подходит пациентам с удовлетворительным общим состоянием и соответствующим психологическим настроем. Следующее условие – отбор пациентов с теми опухолями, при которых целесообразно использование HIPEC, и минимальный индекс канцероматоза брюшины.
КАК ПРОВОДИТСЯ HIPEC? ИЗ КАКИХ ЭТАПОВ ОНА СОСТОИТ?
Первым этапом HIPEC является операция – мультивисцеральная резекция. Это не минимально инвазивная или роботизированная операция, она выполняется через открытый доступ, со вскрытием брюшной полости. Операция предполагает длинный разрез передней брюшной стенки, так как хирург должен иметь возможность провести полный визуальный осмотр и выполнить необходимые манипуляции при выявлении онкологических очагов в любой части брюшной полости.
Первым этапом хирургического вмешательства является удаление всех видимых опухолей. Иногда это бывает непросто, ведь даже у современных методов визуализации, таких как КТ или МРТ, есть определенный предел разрешения, и они не всегда гарантируют выявление всех опухолевых очагов до операции. Увидеть все опухоли, которые подлежат удалению, хирург может только во время операции.
Вмешательства такого рода могут быть достаточно обширными: они могут включать и дополнительные этапы, например, при выявлении аппендицита одномоментно с циторедуктивной операцией проводят аппендэктомию. В ходе мультивисцеральной резекции мы обычно проводим операцию по удалению желчного пузыря. Подвергать пациента риску повторной операции, например, по поводу желчекаменной болезни, было бы неразумно.
Наша цель – победить рак, но мы прекрасно понимаем, что подобное HIPEC лечение не проходит бесследно. Нам совершенно не нужно, чтобы пациенту пришлось снова готовиться к операции, например, по поводу желчекаменной болезни, через 5 лет после HIPEC. Поэтому, как я уже говорил, сначала мы выполняем стандартные хирургические манипуляции вроде аппендэктомии или холецистэктомии, а потом – резекцию опухолевых очагов.
В ходе операции нам часто приходится иссекать прямую кишку. Это связано с тем, что прямая кишка является дистальным отделом толстой кишки и расположена в нижнем отделе малого таза, где банально за счет силы тяжести часто появляется множество опухолевых очагов.
После хирургического удаления из брюшной полости всех видимых опухолей сюда вводятся силиконовые дренажи для проведения HIPEC. Хирург ушивает ткани передней брюшной стенки, после чего дренажи подключаются к перфузионному аппарату – это специальный насос, в котором происходит нагревание раствора химиопрепаратов. Брюшную полость промывают подогретым раствором химиопрепаратов в течение 90 минут, то есть выполняется HIPEC – гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. HIPEC является завершающим этапом операции.
КАКОЙ ПРОФИЛЬНОЙ ПОДГОТОВКОЙ И ОПЫТОМ ДОЛЖЕН ОБЛАДАТЬ ХИРУРГ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ HIPEC?
HIPEC обычно выполняют абдоминальные хирурги.
Общие хирурги не проводят операции такого рода, это сфера ответственности хирургов узкой специализации. Сегодня медикам доступно все больше узких направлений подготовки, в рамках которых можно пройти обучение техникам хирургического лечения перитонеального канцероматоза. HIPEC в основном проводят врачи со специализацией в области колоректальной хирургии, прошедшие профессиональную переподготовку, поскольку циторедукция практически всегда включает резекцию кишечника. Так что HIPEC – сфера компетенции колоректальных и абдоминальных хирургов.
КАК ГОТОВЯТСЯ К HIPEC ПАЦИЕНТ И МЕДИЦИНСКАЯ КОМАНДА?
Сложность этой операции для хирурга заключается в выполнении большого объема манипуляций за относительно ограниченный промежуток времени. Специалисту необходимо качественно и быстро провести все этапы хирургической резекции – у него нет возможности задерживаться на одном патологическом очаге, ведь чем дольше длится операция, тем выше риски для пациента. Перед хирургом стоит задача выполнить все манипуляции без промедления.
Что касается подготовки со стороны пациента, обязательно нужно позаботиться об опорожнении кишечника за день до операции, так же как и перед колоноскопией. Естественно, желательно, чтобы непосредственно перед операцией пациент был в максимально хорошей физической форме и чтобы в организме не было дефицитов. Если до проведения операции остается время, нужно позаботиться о сбалансированном питании и физических нагрузках, тем самым подготовив организм к предстоящему лечению. Это действительно важно, в том числе и физическая тренировка, если состояние пациента это позволяет. По нашим наблюдениям, такая подготовка к операции идет на пользу пациенту.
Если пациент принимает химиопрепарат Цисплатин, который, как мы знаем, негативно влияет на функцию почек, то до проведения циторедуктивной операцией с HIPEC дополнительно проводится внутривенная инфузия препаратов для поддержания функции почек.
Это наиболее важные моменты на этапе подготовки к HIPEC.
КАКОВЫ ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ HIPEC? КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ?
Как я уже говорил, главная проблема заключается в том, что перед операцией мы не знаем точно, какие именно хирургические манипуляции могут потребоваться.
Например, при выявлении онкологических очагов в селезенке орган удаляется, а это повышает риск развития кровотечения. В селезенке проходят крупные сосуды, хирургу нужно их лигировать. Безусловно, это может спровоцировать определенные риски.
Также в ходе операции может потребоваться удаление метастазов печени, которые прорастают с внешней поверхности органа в его паренхиму. В такой ситуации есть риск попадания желчи в брюшную полость после операции. Желчь – это продукт секреции печени. Попадание желчи за пределы паренхимы печени провоцирует развитием биломы.
Еще один пример: в ходе циторедуктивной операции хирургу предстоит провести резекцию кишечника. Разумеется, в таких ситуациях мы восстанавливаем целостность кишечника путем наложения анастомоза. При этом существует риск несостоятельности кишечного анастомоза.
При обширной резекции кишечника требуется формирование нового выходного отверстия прямой кишки (колостомы). Здесь, в Клинике Асклепиос Бармбек Гамбург, у нас есть четкое представление о том, что мы делаем: мы оперируем пациентов с онкопатологией, у которых нет времени на послеоперационные осложнения, поэтому если мы понимаем, что формирование анастомоза нецелесообразно или состояние пациента во время операции ухудшается, то в редких ситуациях мы отдаем предпочтение формированию колостомы.
Конечно, нужно учитывать, что колостома влияет на качество жизни пациента, но мы считаем, что при наличии жизнеугрожающей онкопатологии это оправдано. Кроме того, стоит понимать, что циторедуктивная операция с HIPEC редко является завершающим этапом терапевтического процесса: многим пациентам после вмешательства показана классическая химиотерапия.
Это основные осложнения HIPEC. Естественно, возможны и другие осложнения, которые потенциально могут возникнуть после обширной операции, например, пневмония или тромбоэмболия легочной артерии.
СКОЛЬКО В СРЕДНЕМ ДЛИТСЯ ПРОЦЕДУРА HIPEC?
При определенных обстоятельствах операция может занять очень много времени – чем больше онкологических очагов в брюшной полости, тем дольше она длится.
На начальных стадиях канцероматоза брюшины циторедуктивная операция может занять всего 2-3 часа. Далее начинается второй этап вмешательства – HIPEC, она занимает 90 минут.
Однако опыт показывает, что вместе с установкой дренажей, настройкой перфузионного аппарата и нагреванием раствора химиопрепаратов до необходимой температуры HIPEC занимает 2,5 часа. Таким образом, даже при наличии в брюшной полости минимального количества опухолевых очагов, продолжительность операции составляет 5-6 часов. Все зависит от количества онкологических очагов. Нам приходилось оперировать пациентов по 10, 11, 12 часов, иногда бывает и так. Это подтвердят и другие хирурги, специализирующиеся на HIPEC.
Ввиду того, что продолжительность операции может составлять 5-10 часов, очень важно, чтобы пациент был в состоянии перенести такое серьезное вмешательство.
КАК ЧАСТО ДОКТОР ЛИПП ПРОВОДИТ ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ HIPEC?
На данный момент я выполняю HIPEC 1 раз в неделю. Это связано с тем, что в ходе вмешательства в операционной присутствует вся медицинская команда. К нам также обращаются пациенты, которым требуются другие операции, поэтому мы физически не в состоянии выполнять HIPEC каждый день. Конечно, бывают такие недели, когда мы проводим по 2 процедуры HIPEC.
СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ЗАНИМАЕТ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ HIPEC?
По моему опыту, самый короткий период госпитализации после HIPEC составлял 9 дней. Это было очень быстрое послеоперационное восстановление. Как правило, продолжительность госпитализации после такого лечения составляет 10-14 дней. В случае развития осложнений четких сроков госпитализации нет – пациент остается в стационаре столько, сколько нужно.
КАК ПРОВОДИТСЯ ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ HIPEC?
Как я уже говорил, большинство процедур HIPEC в нашей клинике выполняются по поводу колоректального рака. В Германии четко прописан протокол пятилетнего наблюдения за пациентами с колоректальным раком.
После завершения лечения в клинике пациент посещает своего онколога, который будет проводить регулярные контрольные обследования. При необходимости назначается химиотерапия. В основном врачебное наблюдение после HIPEC включает анализы крови, контроль уровня опухолевых маркеров для профилактики прогрессирования онкопатологии и визуализационные исследования, главным из которых является КТ.
Как я уже говорил, проблема заключается в том, что увидеть мелкие очаги опухолевого роста на КТ практически нереально, они становятся заметными лишь при достижении определенного размеров. Вот это и есть общепринятый алгоритм последующего наблюдения за пациентами после HIPEC.
Бывают особые клинические случаи, когда для пациента разрабатывается индивидуальная схема последующего наблюдения: например, КТ выполняется через каждые 3 или 6 месяцев, чтобы максимально точно оценить состояние органов брюшной полости. Также может подняться вопрос о проведении диагностической лапароскопии.
ЧТО МОЖЕТ ПОВЛИЯТЬ НА УСПЕШНОСТЬ HIPEC?
Роль пациента в результате HIPEC минимальна.
Вся ответственность за успешность процедуры лежит на хирурге. Важен каждый этап операции, включая качество выполнения хирургических манипуляций, установки дренажей и контроля работы перфузионного аппарата. Как я уже говорил, перед операцией важно следить за функцией почек, исключить риск обезвоживания. Немаловажную роль играет коммуникация с анестезиологами, они должны быть максимально сплочены с командой хирургов, которые будут проводить HIPEC. Это позволит анестезиологам учесть все связанные с осложнениями нюансы, в том числе риски поражения почек.
Именно хирурги должны позаботиться о том, чтобы HIPEC прошла максимально успешно, от пациента здесь абсолютно ничего не зависит.
КАК ПРОИСХОДИТ ОТБОР ПАЦИЕНТОВ, ДЛЯ КОТОРЫХ HIPEC ЯВЛЯЕТСЯ ОПТИМАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ?
Мы уделяем особое внимание детальному изучению каждого случая, чтобы понять, подходит ли данному пациенту лечение методом HIPEC.
Например, если человек не в состоянии подняться на один пролет лестницы, он не перенесет такую сложную операцию, нет смысла ее проводить. Для нас очень важно, чтобы пациент и его близкие изначально понимали, какое лечение ему предстоит и осознавали связанные с ним риски.
Как я уже отмечал в начале нашей беседы, диагноз пациента должен соответствовать показаниям к проведению HIPEC. Мы рассматриваем его клинический случай на междисциплинарном онкологическом консилиуме при участии радиологов, онкологов, гастроэнтерологов, гинекологов – сейчас это обычная практика в онкологии. Не я лично решаю, оперировать пациента или нет, – это совместное решение консилиума врачей.
На этапе рассмотрения кандидатуры пациента на HIPEC нам нужны актуальные снимки КТ или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости; они должны быть сделаны максимум за 4 недели до визита в клинику. Желательно, чтобы пациент предоставил нам всю необходимую медицинскую документацию: выписки после предыдущей операции по поводу рака, медицинские заключения, схему предшествующего медикаментозного лечения, информацию о наличии аллергий и прочее. С учетом этой информации мы можем комплексно оценить состояние пациента. Если ему целесообразно провести HIPEC, нам предстоит рассказать пациенту о конкретных хирургических манипуляциях в ходе операции.
Я уже говорил, что на этом этапе возникают определенные сложности: мы не можем предоставить пациенту точную информацию об объеме предстоящей операции, ведь после вскрытия брюшной полости мы можем выявить новые онкологические очаги, которые не показали снимки КТ и МРТ. Разумеется, многих этот момент откровенно смущает. При необходимости мы проводим диагностическую лапароскопию, на основании результатов которой можем более точно спрогнозировать потенциальный результат операции.
КАКИЕ УСПЕХИ БЫЛИ ДОСТИГНУТЫ В ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ HIPEC ЗА ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ? КАК ОНИ ПОВЛИЯЛИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ?
Когда HIPEC только вошла в клиническую практику, ее применяли на паллиативной стадии заболевания. К моменту назначения HIPEC пациент уже проходил все возможные виды лечения. Большинство этих пациентов были в тяжелом состоянии, у них часто диагностировали огромное количество опухолевых очагов в брюшной полости.
В процессе использования HIPEC стало очевидно, что при грамотном отборе пациентов во многих случаях можно значительно улучшить прогноз и повысить качество жизни. Бывают случаи, когда удается добиться полного выздоровления. Именно в этом и заключается суть циторедуктивной операции с HIPEC. Фактически это единственная куративная (излечивающая) процедура при канцероматозе брюшины, все остальные методики относятся к категории паллиативных.
Безусловно, чем меньше онкологических очагов в брюшной полости, тем лучше результат HIPEC. Сегодня HIPEC активно комбинируют с другими терапевтическими процедурами, в частности с системной химиотерапией. Например, раньше системная химиотерапия назначалась при выявлении пораженных лимфоузлов после операции по удалению опухоли кишечника. Сегодня каждый пациент получает адъювантную системную химиотерапию после HIPEC, она входит в стандартный клинический протокол.
Нам также известно, что на поздних стадиях рака кишечника (злокачественной опухоли, которая выходит за пределы кишечника) существует высокая вероятность отделения опухолевых клеток и их распространения по брюшной полости. В какой-то момент это может привести к карциноматозу брюшины, при котором присутствует высокий риск вовлечения в злокачественный процесс желудка.
Сейчас предпринимаются действия в отношении того, чтобы в будущем HIPEC стала адъювантным методом лечения. Тогда нам не нужно будет ждать, пока опухоль вырастет повторно и пациенту снова будет показана операция. После операции на кишечнике мы бы констатировали, что это была прогрессирующая опухоль и для ее лечения потребуется не только системная терапия, но и HIPEC.
Также удалось узнать и некоторые новые факты о HIPEC. К примеру, в Северной Америке и Европе для ее проведения использовались разные химиотерапевтические препараты. Это позволило прийти к выводу, что Оксалиплатин, который широко применялся для лечения карциноматоза брюшины в Европе, не отличается особой эффективностью при раке толстой кишки. Изменилась и продолжительность HIPEC: например, несколько лет назад HIPEC при раке толстой кишки составляла всего 30 минут, при этом в какой-то момент приходилось констатировать, что лечение не дает результата.
Сейчас продолжительность HIPEC составляет 90 минут. При этом используется другой цитостатический препарат – Митомицин С. Так что в области применения HIPEC есть множество изменений, и это еще не финал. Мы упорно работаем над усовершенствованием процесса.
На мой взгляд, желательно как можно раньше провести HIPEC пациенту с показаниями к этой процедуре, так как данный метод лечения эффективен и действительно может помочь. Своевременное выполнение HIPEC облегчит процесс лечения и пациенту, и хирургам, ведь в таком случае восстановление происходит в разы быстрее и онкопатология лучше поддается контролю.
СУЩЕСТВУЕТ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА HIPEC? В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПРЕДПОЧТЕНИЕ ОТДАЕТСЯ АЛЬТЕРНАТИВНЫМ МЕТОДАМ?
На сегодняшний день в традиционной медицине существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний: операция, системная химиотерапия (внутривенное введение химиопрепаратов) и лучевая терапия.
Как операции, так и лучевая терапия являются методами локального воздействия на опухоль. Невозможно полностью облучить брюшную полость, так это не работает. Если операция противопоказана, в конечном итоге единственным альтернативным вариантом лечения является химиотерапия. При проведении химиотерапии всегда возникает вопрос о ее эффективности. Химиотерапия при канцероматозе брюшины определенно эффективна, но вот только вопрос – насколько?
Сейчас есть еще одна терапевтическая процедура, которая приобретает все большую популярность, – это внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением (PIPAC). PIPAC, в отличие от HIPEC, можно проводить многократно. PIPAC – это минимально инвазивная процедура. Катетеры и лапароскопические троакары вводят в брюшную полость через брюшную стенку, после чего химиопрепарат (тот же, что и при HIPEC), под давлением распыляется в брюшной полости в виде аэрозоля.
Главное отличие заключается в том, что при PIPAC опухоль не удаляется хирургически. Следовательно, PIPAC по своей сути является паллиативным методом лечения и не используется в куративных целях; в этом ключевое отличие PIPAC от HIPEC. Как я уже говорил, в случае успешного проведения HIPEC является потенциально куративной процедурой.
Проблема с PIPAC заключается в том, что до сих пор нет достоверных данных касательно ее эффективности. Вполне возможно, что она может помочь тому или иному пациенту, когда все остальные методики лечения бессильны. Тем не менее, на данный момент нет убедительных клинических данных, на основании которых можно было бы рекомендовать пациентам эту процедуру. Этот момент также отличает PIPAC от HIPEC: например, в рекомендациях по лечению колоректального рака четко прописана целесообразность HIPEC при данном онкозаболевании; по лечению методом PIPAC таких рекомендаций пока нет.
Медицина постоянно развивается, и, возможно, через 10 или 20 лет PIPAC станет стандартной альтернативной HIPEC. А может быть и так, что PIPAC станет методом лечения тех видов рака, при которых противопоказана операция. Возможно, PIPAC будет использоваться при неоперабельных опухолях для переведения их в группу операбельных. Уверен, будущее готовит нам много открытий.
Читайте:
Эффективность процедуры PIPAC при карциноматозе брюшины
Лечение рака прямой кишки 4 стадии в Германии
Лечение рака желудка 4 стадии в Германии
