НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРОСТАТЫ: НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ (IRE) И ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ФДТ) – профессор доктор медицины Михаэль К Штелинг
Не знаете, с чего начать? Оставьте нам заявку, сотрудники Booking Health организуют для вас поездку для лечения в Германии, цель которой — улучшение качества жизни и укрепление здоровья
Профессор, доктор медицины, обладатель нескольких ученых степеней Михаэль К. Штелинг – клиницист и учёный, который практиковал в Великобритании, США, Швейцарии и Германии. Как врач и физик, он занимается разработкой усовершенствованных методов диагностики и минимально инвазивного лечения рака, созданием лекарственных средств на основе мезенхимальных стволовых клеток, разработкой медицинских приборов для лечения опухолей – и это неполный перечень сфер деятельности профессора.
Профессор Штелинг стал одним из первопроходцев в сфере локального лечения рака предстательной железы, он ввел в клиническую практику Германии и активно развивает необратимую электропорацию (IRE) и фотодинамическую терапию (ФДТ). Благодаря усилиям профессора пациенты достигают ремиссии рака простаты при более низком риске развития эректильной дисфункции и недержания мочи.
Сейчас профессор Штелинг ведёт приём в Клинике инновационного лечения рака Vitus, он заведует Отделением урологии. В интервью профессор рассказывает нам об успехах локального лечения рака предстательной железы в Германии и активации иммунной системы пациента для победы над онкологией.
О СТАНДАРТНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Стандартным методом лечения рака простаты остается операция, при этом после хирургического вмешательства около 70% мужчин сталкиваются с проблемой эректильной дисфункции. Примерно у половины мужчин развивается недержание мочи, в результате чего моча выделяется непроизвольно, и им приходится носить специальные памперсы.
Ввиду этого вынужден признать, что большинство использующихся сегодня видов терапии рака предстательной железы малоэффективны. Хотя большинству пациентов и врачей сложно это осознать, этот факт подтверждает показатель «Число больных, которых необходимо лечить» (number needed to treat, NNT). Согласно этому показателю простатэктомия будет эффективной и позволит увеличить продолжительность жизни всего у одного пациента из 15, которым она показана.
Продолжительность жизни остальных 14 пациентов не зависит от того, будет проведена операция по удалению предстательной железы или нет. Следовательно, простатэктомия не будет эффективной у этих пациентов, но в случае проведения операции им всем грозит эректильная дисфункция и недержание мочи.
О ЛЕЧЕНИИ МЕТОДОМ НЕОБРАТИМОЙ ЭЛЕКТРОПОРАЦИИ (IRE)
Такое положение вещей свидетельствует о том, что пришло время более щадящих методов лечения рака предстательной железы. Одним из таких методов является необратимая электропорация (IRE). Эта терапевтическая методика была разработана профессором Борисом Рубинским в Калифорнийском университете в Беркли. Метод IRE существует немногим более десяти лет. Во время моей работы на должности профессора в Бостонском университете Таксу Ким, мой коллега и друг, возглавлял там отделение интервенционной радиологии, и еще в то время я осознал, что будущее в лечении рака простаты за процедурой необратимой электропорации.
ОБ ОПЫТЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕОБРАТИМОЙ ЭЛЕКТРОПОРАЦИИ (IRE)
Впоследствии я стал первым врачом, который приобрел здесь, в Европе, два устройства для проведения IRE производства компании Engine Dynamics. Вот так мы и начали проводить лечение рака предстательной железы методом необратимой электропорации.
О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРИМЕНЕНИЯ IRE ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мы более 10 лет занимаемся проведением необратимой электропорации. С помощью этого метода нам удалось вылечить более 1500 пациентов с раком предстательной железы из разных уголков мира. Мы добились тех результатов, на которые изначально рассчитывали. В нашей практике нет случаев развития недержания мочи после IRE, а частота развития эректильной дисфункции не превышает 3%.
После того, как статистические данные об успешном лечении в нашей клинике были опубликованы в интернете, пациенты со всего мира начали приезжать к нам на лечение методом IRE. Зачастую пациентам нас рекомендуют авторитетные и известные урологи, например, профессор Марк Эмбертон из Лондона и другие.
НУЖНО ЛИ СОЧЕТАТЬ НЕОБРАТИМУЮ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЮ (IRE) С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ?
Целесообразность дополнения IRE другими методами лечения во многом зависит от стадии рака предстательной железы. В случае комбинации разных методов нужно четко понимать показания к их применению и возможный эффект. Например, антигормональная терапия позволяет лишь подавить рост опухоли на некоторое время, она не способна излечить от рака. При этом на фоне антигормональной терапии у мужчины возникает дефицит тестостерона, что приводит к подавлению иммунной системы. Сейчас нам известно, что при лечении онкологических заболеваний иммунная система является «лучшим другом» пациента, ведь она может распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Поэтому все большую популярность приобретает иммунотерапия, и на данный момент сочетание IRE и иммунотерапии является наиболее перспективным подходом к лечению рака.
В далеком прошлом представление о раке было таким: считалось, что рак – это новообразование, которое можно удалить хирургически и таким образом добиться выздоровления. Но оказалось, что это совсем не так, и подтверждением тому является хорошая историческая параллель: в США в начале 1900-х годов, жил хирург, его звали Холстед, он занимался лечением рака молочной железы у женщин.
Согласно представлениям этого хирурга, обширная резекция груди позволяла бы добиться выздоровления пациентки. Он начал проводить операции по ампутации молочной железы, после чего последовали операции по резекции грудной стенки, плеча и лопатки. Впоследствии женщины, которые должны были излечиться от рака таким методом, остались изувеченными. Всему виной был подход хирурга и идея, что чем более обширную резекцию он проведет, тем выше будут шансы женщины на выздоровление.
Сегодня нам известно, что такой подход к лечению не работает. Хирурги проводят лампэктомию и удаляют опухоль молочной железы, но рак – это системное заболевание, и причиной летального исхода является распространение опухолевых клеток по телу. При раке предстательной железы ситуация идентична: опухоль в простате является лишь частью онкологического процесса.
Именно распространившиеся по телу раковые клетки вызывают рост метастазов, которые приводят к смерти пациента. Следовательно, если мы хотим сделать лечение рака предстательной железы более эффективным, нам нужно повлиять на системный аспект онкопатологии. Сделать это можно с помощью иммунотерапии. И в этом контексте особый интерес представляют локальные методы лечения: необратимая электропорация и фотодинамическая терапия. Почему?
При лечении методами локальной терапии высвобождаются опухолевые антигены: маркеры, находящиеся на поверхности раковых клеток. Иммунная система способна распознавать эти опухолевые маркеры. Следовательно, она получает информацию о том, какие клетки в организме пациента нужно атаковать.
При удалении опухоли добиться такого эффекта невозможно, ведь операция предполагает удаление и опухолевых маркеров. Это означает, что иммунная система лишается возможности получать информацию о раковых клетках и распознавать их. Применение методов необратимой электропорации и фотодинамической терапии позволяет ей сохранить эти свойства. Этому вопросу посвящено множество авторитетных публикаций. Таким образом, иммунная терапия позволяет усилить реакцию иммунной системы на рак, что решает проблему системного аспекта онкологических заболеваний. Именно этот момент во многом определяет тактику лечения онкопатологий в будущем.
КАКОЙ ИЗ МЕТОДОВ ЛУЧШЕ: НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ (IRE) ИЛИ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ФДТ)?
Выбор оптимального вида лечения во многом зависит от предпочтений пациента: многие пациенты придают большое значение отсутствию побочных эффектов. При выборе лечения мы также учитываем локализацию опухоли в предстательной железе, так как каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Мы обсуждаем все с пациентом, рассказываем о плюсах и минусах конкретного вида терапии, а пациент самостоятельно принимает решение.
ДО КАКОЙ СТАДИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МОЖНО ПРОВОДИТЬ IRE И ФДТ?
Мы можем проводить успешное лечение даже на 4 стадии рака. К сожалению, традиционные методы лечения рака предстательной железы на стадии Т4 чаще всего абсолютно бессильны. Например, высоки риски опухолевой инфильтрации мочевого пузыря, и тогда требуется дополнительная операция по его удалению с последующим формированием искусственного мочевого пузыря. Так проходит хирургическое лечение, но у нас есть возможность провести лечение на поздних стадиях с помощью локальных терапевтических процедур, при этом не повреждая соседние органы.
Является ли наличие метастазов критерием исключения при лечении рака предстательной железы локальными методами?
Нет, потому что даже при распространении метастазов лечение направлено на уничтожение первичной опухоли, ведь именно первичная опухоль является источником раковых клеток.
Кроме того, имеет значение уменьшение размера опухоли. Я уже говорил о том, что проведение необратимой электропорации или фотодинамической терапии запускает вторичный иммунный ответ. Мы отметили это еще в самом начале проведения IRE. Мы лечили пациентов с метастазами в лимфатических узлах таза, локально воздействуя лишь на предстательную железу, а впоследствии лимфатические узлы уменьшились в размерах. У нас возник вопрос, почему же так происходит, ведь лечение локальное и не направлено на уменьшение размера лимфатических узлов? И ответ таков: это вторичный иммунный эффект, который развивается на фоне лечения злокачественной опухоли.
Вскоре эта информация появилась в публикациях, и сегодня нам уже известно, что иммунные реакции запускаются при проведении необратимой электропорации и фотодинамической терапии. Сегодня в нашем распоряжении имеется и иммунотерапия, с помощью которой можно еще больше усилить иммунный ответ. Таким образом, методы IRE и ФДТ хотя и выступают в качестве первичного лечения рака предстательной железы, но оказывают терапевтическое воздействие и на метастазы, значительно уменьшая их размер.
ПРИ КАКИХ ЕЩЕ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИМЕНЯЕТСЯ НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ (IRE)?
В первые 10 лет работы с методом необратимой электропорации нашим единственным фокусом был рак предстательной железы. В виде исключения мы пробовали использовать процедуру IRE для лечения рака молочной железы, но я все же был убежден, что нам стоит сосредоточиться на чем-то одном и оптимизировать применение метода в конкретной сфере. Я полагаю, что нам полностью удалось добиться своей цели в области лечения рака простаты и на сегодняшний день, благодаря открытию иммунных эффектов, которые запускает эта процедура, появляется все больше и больше возможностей применения IRE для лечения других видов рака.
Безусловно, мы должны оценить медицинские выписки пациента, чтобы принять решение о возможности его лечения. Сейчас мы успешно проводим лечение рака мочевого пузыря с использованием фотодинамической терапии и иммунотерапии. Также мы можем предложить лечение рака шейки матки и рака молочной железы, особенно трижды негативного рака молочной железы.
На сегодняшний день накопленный опыт, конечно же, фокусирует нас на лечении рака простаты, но мы также работаем в направлении лечения рака прямой кишки, применяя одобренные и эффективные методы.
ОБ ОПЫТЕ ПРИМЕНЕНИЯ IRE И ФДТ В ГЕРМАНИИ
Попытки применения IRE и ФДТ в университетских клиниках уже предпринимались. Процедуру IRE некоторое время выполняли в Шарите в Берлине, но думаю, что сейчас она там недоступна. Возможно, из-за того, что ответственный за проведение IRE узкопрофильный специалист больше не работает в клинике. Я также как-то слышал от пациентов, что Клиника Мартини в Гамбурге предлагает лечение методом IRE. В Гейдельберге также есть клиника, которая занимается IRE. Не знаю точно, сколько процедур необратимой электропорации там было проведено, возможно, 100 или 200 пациентов получили такое лечение. Также в этой клинике сейчас доступна фотодинамическая терапия. В общем, в Германии есть доктора, которые специализируются на проведении IRE и ФДТ. Мы не владеем информацией об их опыте, но довольно часто замечаем, что пациенты этих клиник с особо сложными случаями впоследствии проходят терапию именно у нас.
СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ НУЖНО ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ IRE?
Мы ведем прием в частной клинке, продолжительность пребывания в которой составляет всего несколько дней. Как правило, пациент поступает в клинику за день до процедуры, проходит подготовку; пациент остается в клинике на одну ночь и потом еще на одну ночь после проведения вмешательства, после чего отправляется домой.
Так что пациенту совсем не обязательно находиться в нашей клинике 10 дней, а затем продолжать лечение в реабилитационном центре, как это происходит при проведении простатэктомии. Например, при назначении курса лучевой терапии пациенты иногда проходят 30-40 сеансов облучения. В нашей же клинике пациенту предстоит провести всего 3 дня.
ЕСТЬ ЛИ ВОЗРАСТНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУР IRE И ФДТ?
Возрастных ограничений нет, но есть определенные ограничения, связанные с состоянием пациента. IRE и ФДТ проводятся под общим наркозом, а пациенты пожилого возраста не всегда могут его перенести из-за проблем со здоровьем. В таких ситуациях провести терапию невозможно.
Для пациентов преклонного возраста, на мой взгляд, лучшим вариантом лечения является лучевая терапия, в частности с помощью устройства КиберНож. Я убежден, что именно в таких случаях проведение лучевой терапии имеет смысл. И, конечно же, есть пациенты, у которых нецелесообразно проводить лечение в силу возраста. Ни в коем случае не хочу никого оскорбить, но если пациенту 80 лет, и у него диагностировали рак с показателем по шкале Глисона 6, то лечение проводить не нужно. В таком случае впервые выявленная опухоль простаты не представляет угрозы для жизни пациента, и этот факт также является относительным критерием исключения. Есть пациенты, которые говорят, что они не могут с этим жить и все время думают о своем диагнозе, поэтому все же хотят пройти лечение. В таких ситуациях мы объясняем пациентам, что в определенных ситуациях необходимости в лечении нет.
НАСКОЛЬКО ЧАСТО У ПАЦИЕНТОВ РАЗВИВАЮТСЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ФДТ?
Фотодинамическая терапия не вызывает осложнений. За время наших наблюдений мы ни разу не столкнулись с развитием эректильной дисфункции или недержания мочи. При этом мы лечим опухоли с локализацией непосредственно возле сфинктера или с инфильтрацией сфинктера.
Что самое интересное, наши данные на сегодняшний день позволяют предположить, что с помощью фотодинамической терапии можно сохранить способность к эякуляции. Пока мы все еще проводим наблюдения, оцениваем этот вопрос. При проведении IRE способность к эякуляции сохранить невозможно. Эякуляторные протоки – это крошечные протоки, которые разрушаются в ходе IRE. Что касается фотодинамической терапии, то у нас было уже несколько пациентов, которые перенесли терапевтическое воздействие на эту область, и способность к эякуляции при этом не пострадала.
КАК ПРОВОДЯТ IRE И ФДТ?
Оба метода лечения хоть и являются минимально инвазивными, но выполняются под общим наркозом, поскольку пациент в ходе процедуры должен быть полностью неподвижным. Аппликатор позиционируется с точностью до миллиметра. Мы единственная медицинская команда, которая выполняет этот этап процедуры вручную. Возможно, такой подход кажется более старомодным нежели введение аппликатора с использованием специальной вспомогательной сетки. Большинство клиник вводят аппликатор с использованием сетки для брахитерапии, но она имеет множество недостатков, поэтому я отказался от нее с самого начала проведения IRE. Введение аппликатора вручную обеспечивает высочайшую точность манипуляции, а это очень важно. Также необходимо исключить любые движения пациента, в том числе неосознанные подергивания, иначе это негативно скажется на точности манипуляции.
В принципе, с механической точки зрения лечение методами IRE и ФДТ не представляет особой сложности. Пациент занимает положение лежа на спине на операционном столе; его ноги зафиксированы в поднятом положении, что обеспечивает врачу беспрепятственный доступ к тазовому дну. Тазовое дно – это слой тканей между анусом и мошонкой, позади него расположена предстательная железа.
Через тазовое дно вводятся металлические электроды диаметром один миллиметр, по форме напоминающие иглы; они размещаются в нужных зонах предстательной железы. Затем электроды соединяются в пары и генерируют очень короткие, но при этом крайне мощные, электрические импульсы. Между парами электродов в клеточной мембране формируются отверстия. На самом деле этот метод существует уже очень давно и представляет собой индукцию образования пор в клеточных мембранах, в частности электропорацию. Чаще всего в клеточной биологии этот метод применяется для того, чтобы переместить крупную молекулу внутрь или наружу клетки, но затем эти поры снова закрываются. В ходе необратимой электропорации генерируется большее количество мощных импульсов, поэтому поры не закрываются, и впоследствии клетка погибает.
КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НУЖНО ПРОЙТИ ПАЦИЕНТУ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДАМИ IRE И ФДТ?
На сегодняшний день магнитно-резонансная томография является единственным действенным и лучшим методом для определения стадии рака предстательной железы, подбора и планирования терапии.
О МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Существуют различные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Мы проводим лазерную терапию GreenLight – это стандартный метод лечения. Избыточные ткани предстательной железы, которые в основном локализуются вокруг уретры, удаляют лазером через уретру. У этого метода есть недостаток – после его применения мужчина теряет способность к физиологической эякуляции.
Есть еще один метод, который мы используем для лечения аденомы простаты, но мы не являемся его авторами. Методика называется Rezum, она основана на применении водяного пара. Принцип действия этой терапевтической процедуры заключается в следующем: доступ к предстательной железе обеспечивается через уретру с помощью аппликатора, после чего предстательную железу обрабатывают водяным паром, уретра при этом не повреждается. Процедура Rezum позволяет ослабить давление на уретру снаружи, в результате чего у пациента нормализуется мочеиспускание. Также процедура позволяет сохранить эякуляцию. Именно поэтому методика Rezum пользуется высокой популярностью и отличается высокой эффективностью. Мы несколько модифицировали эту процедуру. Как правило, процедура Rezum выполняется эндоскопически, фактически вслепую, ведь врач может увидеть лишь поверхность уретры изнутри. Мы же выполняем манипуляцию под контролем УЗИ прямой кишки, благодаря чему можем отчетливо видеть, где именно находится аппликатор. Перед проведением процедуры мы также проводим МРТ, это позволяет нам лучше изучить анатомическое строение предстательной железы и, соответственно, лучше контролировать ход лечения.
Хирургическое лечение аденомы простаты мы не проводим. Возможно проведение трансуретральной резекции предстательной железы с помощью лазерных техник или электрической петли. Второй вариант является самым простым. Я уже упоминал, что частота развития осложнений в виде проблем с эякуляцией после процедуры Rezum значительно ниже нежели при использовании других методов, которые затрагивают и уретру. Нужно также учесть другие возможные осложнения, например, кровотечения. Следует отметить, что при выборе техники Rezum и другие осложнения встречаются гораздо реже, нежели при использовании остальных процедур для уменьшения объёма предстательной железы через уретральный доступ.
Читайте:
Инновационные методы лечения рака простаты
Лечение рака простаты дендритными клетками в Германии
Какие различия в лечении рака простаты в Европе и США
Топ 10 лучших клиник по лечению рака предстательной железы в Германии
Преимущества лечения рака простаты методом HIFU
Уникальное лечение рака простаты с метастазами
ПСМА-терапия с Актинием-225: новый шанс в борьбе с раком простаты