google_counter
Рак печени | Алкогольная или радиочастотная абляция опухолевых образований. Цены клиник, рейтинг, отзывы - Bookinghealth

Рак печени — Алкогольная или радиочастотная абляция опухолевых образований: лечение в лучших клиниках мира

➤Алкогольная или радиочастотная абляция опухолевых узлов при раке печени ★ Прямые цены ведущих клиник мира $ Поможем сэкономить на лечении ✔ Поддержка пациентов 24/7

Цены на лечение регламентируются законодательством соответствующих стран, но могут содержать дополнительные коэффициенты клиник. Для индивидуального расчёта стоимости отправьте запрос и медицинские выписки.

Отделение интервенционной нейрорадиологии

Отделение интервенционной нейрорадиологии предлагает полный спектр услуг в области своей специализации. В медучреждении проводится визуализационная диагностика и малотравматичное интервенционное лечение заболеваний нервной системы под визуальным контролем. Специалисты отделения обладают богатым опытом и исключительными профессиональными навыками в области проведения интервенционных процедур по поводу острых и хронических сосудистых патологий: ишемических инсультов, кровоизлияний в головной мозг, стенозов мозговых артерий, аневризм сосудов головного мозга и сосудистых мальформаций. Нейрорадиологи отделения сотрудничают с неврологами и нейрохирургами, благодаря чему каждый пациент получает оптимальное лечение, основанное на экспертном мнении команды специалистов. В арсенале медицинской команды отделения имеются новейшие системы компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и МР-ангиографии, которые активно используются в ходе обследования пациентов и проведения терапевтических процедур. Медицинское обслуживание соответствует актуальным клиническим протоколам. Многие медицинские услуги можно получить в амбулаторных условиях, что является преимуществом для пациентов.

Вольфганг Рейт
Проф. Доктор мед.Вольфганг Рейт
certificatecertificate
Стоимость от: 8711.28

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии предлагает все современные методы высокоточной визуализационной диагностики и минимально инвазивные терапевтические процедуры под визуальным контролем. В отделении соблюдаются все нормы радиационной защиты, что особенно важно при обследовании детей и подростков. Основой успешной клинической практики медицинского учреждения являются прогрессивная технологическая база и лучшие узкопрофильные специалисты.

Томас Херольд
Проф. Доктор мед.Томас Херольд
certificate
Стоимость от: 9160.2

Отделение диагностической и интервенционной радиологии

Отделение диагностической и интервенционной радиологии предлагает все современные диагностические исследования с применением ионизирующего излучения, процедуры забора тканей (биопсия) и минимально инвазивные терапевтические процедуры под визуальным контролем. Медицинское обслуживание пациентов проводится как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Для достижения оптимальных результатов отделение работает в тесном сотрудничестве со специалистами в области лучевой терапии, онкологии, неврологии, нейрохирургии и нейроонкологии, а также урологии, ортопедии, противоболевой терапии и паллиативной медицины. Такое сотрудничество способствует постановке точного диагноза и проведению наиболее эффективной терапии.

Аттила Ковакс
Приват-доцент, Доктор мед.Аттила Ковакс
certificatecertificatecertificate
Стоимость от: 9662.36
Клиника Кассель
Специализированная клиника
Клиника Кассель
Общий рейтинг 9.9 / 10

Отделение диагностической и интервенционной радиологии, нуклеарной медицины

Отделение диагностической и интервенционной радиологии, нуклеарной медицины предлагает полный спектр диагностических и терапевтических процедур в областях своей специализации. В отделении доступно высокотехнологичное оборудование для выполнения всевозможных современных визуализационных исследований, терапевтических процедур под визуальным контролем, а также исследований с применением радиоизотопов и лечения заболеваний щитовидной железы с помощью радиойодтерапии. Прием пациентов ведется как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, но обычно госпитализация требуется только в случае проведения сложных интервенционных терапевтических вмешательств. О здоровье пациентов заботятся высококвалифицированные врачи, которые на регулярной основе посещают курсы повышения квалификации, медицинские конгрессы и симпозиумы, где узнают об инновациях в области своей специализации, делятся опытом с коллегами и перенимают их опыт. Для максимальной безопасности пациентов в отделении строго соблюдаются нормы радиационной защиты.

Вальтер Хундт
Проф. Доктор мед.Вальтер Хундт
certificatecertificatecertificate
Стоимость от: 9072.5
Университетская клиника Галле (Заале)
Специализированная клиника

Отделение интервенционной радиологии и нейрорадиологии

Отделение интервенционной радиологии и нейрорадиологии предлагает полный спектр современной визуализационной диагностики и малоинвазивного лечения в стационарных и амбулаторных условиях. В отделении доступно прогрессивное медицинское оборудование для проведения визуализационных исследований: рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, цифровой субтракционной ангиографии, маммографии. В медучреждении также проводится множество высокоэффективных интервенционных терапевтических процедур под визуальным контролем, которые во многих случаях позволяют пациентам избежать травматичной открытой операции. Например, в отделении с блестящим успехом выполняется локальный фибринолиз, тромбэктомия, чрескожная транслюминальная ангиопластика, гемостаз, трансартериальная химиоэмболизация, эмболизация маточных артерий и другие процедуры. Нейрорадиологи отделения специализируются на проведении визуализационных исследований головного и спинного мозга, лечении патологий центральной нервной системы. Ключевой фокус в области интервенционной нейрорадиологии сделан на лечении стеноза сонных артерий, аневризм головного мозга, артериовенозных мальформаций, дуральных фистул, субдуральных гематом, опухолей головного мозга, основания черепа и позвоночника, хронической боли в спине. Медицинская команда отделения обладает богатым клиническим опытом в области своей компетенции. Специалисты ориентируются на рекомендации Немецкого общества интервенционной радиологии (DeGIR) и Немецкого общества нейрорадиологии (DGNR), что способствует достижению наилучших результатов.

Вальтер Вольгемут
Проф. дважды Доктор мед.Вальтер Вольгемут
certificatecertificatecertificatecertificate
Стоимость от: 9252.07
Университетская клиника Рехтс дер Изар Мюнхен
Специализированная клиника

Отделение интервенционной радиологии

Отделение интервенционной радиологии предлагает полный спектр визуализационных обследований, а также инновационных минимально инвазивных методик лечения опухолей, патологий сосудов и внутренних органов под контролем визуализационных систем (например, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, ОФЭКТ). Врачи отделения имеют глубокие познания и колоссальный опыт в области применения интервенционных радиологических методов лечения, которые представляют собой отличную альтернативу открытым хирургическим вмешательствам. Несмотря на высокий уровень технического оснащения и наличие передовых компьютеризированных систем, в центре внимания всегда остается человек с его индивидуальными потребностями. Соблюдение актуальных клинических протоколов и высокий профессионализм специалистов отделения способствуют успешной клинической практике, а также авторитетности отделения среди лучших медучреждений Германии такого рода.

Маркус Маковски
Проф. Доктор мед.Маркус Маковски
certificatecertificate
Стоимость от: 10111.28
Университетская клиника Мюнстер
Специализированная клиника

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии, нейрорадиологии

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии, нейрорадиологии является одним из лучших учреждений такого рода в Германии и предлагает пациентам полный спектр радиологических исследований и минимально инвазивной терапии под контролем визуализирующих систем. В область задач отделения также входит визуализирующая диагностика у детей всех возрастных групп, выявление и инвазивное лечение патологии сосудов головного мозга (нейрорадиология). Обслуживание пациентов осуществляется как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Вальтер Гайндель
Проф. Доктор мед.Вальтер Гайндель
certificatecertificatecertificatecertificatecertificate
Стоимость от: 9154.98
Университетская клиника ГЕЛИОС Вупперталь
Специализированная клиника

Отделение интервенционной радиологии

Отделение интервенционной радиологии специализируется на проведении полного спектра минимально инвазивных интервенционных вмешательств под визуальным контролем в диагностических и терапевтических целях. Диагностические интервенционные процедуры позволяют получить образцы тканей для дальнейшего лабораторного исследования. Большинство минимально инвазивных интервенционных процедур проводятся с целью лечения обструкции или стеноза сосудов, а также для разрушения опухолей. Хирург вводит специальные катетеры и/или зонды через небольшие проколы кожи. Все хирургические манипуляции выполняются под контролем визуализирующих методов – рентгена, цифровой субтракционной ангиографии, УЗИ, КТ, МРТ. Специалист четко видит все анатомические структуры и патологический очаг, благодаря чему точно контролирует доставку катетера к необходимому участку и все последующие манипуляции. Стоит отметить, что в 2018 году отделение было отмечено сертификатом качества Немецкого общества интервенционной радиологии (DeGIR), что гарантирует проведение эффективного лечения согласно современным медицинским стандартам. Врачи отделения обладают необходимыми навыками и квалификациями, что позволяет им подбирать для каждого пациента оптимальный вариант лечения и обеспечивать его успешное проведение.

Патрик Хааге
Проф. Доктор мед.Патрик Хааге
certificatecertificatecertificatecertificatecertificate
Стоимость от: 9918
Университетская клиника Шарите Берлин
Специализированная клиника

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии предлагает полный спектр медицинских услуг в данных направлениях. Для обеспечения максимально точной и надежной диагностики отделение располагает новейшими системами для КТ, МРТ, ПЭТ, ультразвуковых и рентгенологических исследований, а также гибридных исследований ПЭТ-КТ и ОФЭКТ-КТ. Отделение специализируется на интервенционной радиологии, то есть терапии под контролем визуализирующих устройств. Здесь проводятся все сосудистые (например, реканализация сосудов) и несосудистые вмешательства (например, абляция опухолей) под визуализационным контролем. Отделение относится к крупнейшим и ведущим медучреждениям такого рода в Европе.

Бернд Хамм
Проф. Доктор мед.Бернд Хамм
Стоимость от: 13242.24
Университетская клиника Ольденбург
Специализированная клиника

Отделение интервенционной радиологии

Отделение интервенционной радиологии предлагает полный спектр современных визуализационных исследований и терапевтических процедур под визуальным контролем. В отделении проходят визуализационные исследования пациенты из всех отделений Университетской клиники Ольденбург: здесь проводится рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сонография, маммография и ангиография; диагностические исследования выполняются амбулаторно. Для обеспечения точной диагностики и эффективного лечения отделение располагает новейшим медицинским оборудованием, в частности 64-срезовым спиральным компьютерным томографом, двумя высокопроизводительными МР-томографами мощностью 1.5 Тесла, современной аппаратурой для цифровой субтракционной ангиографии, импульсной флюороскопии и многими другими устройствами. Команда врачей отделения также специализируется на проведении лечебных интервенционных процедур под визуальным контролем – лечении стенозов и окклюзий сосудов, злокачественных опухолей и хронической боли в спине. Лечебные манипуляции часто выполняются амбулаторно. В отделении строго соблюдаются нормы радиационной защиты, поэтому пациенты могут рассчитывать на высокоэффективное и безопасное лечение.

Мартин Маурер
Проф. Доктор мед.Мартин Маурер
Стоимость от: 8065.04

Отделение клинической и интервенционной нейрорадиологии

Отделение клинической и интервенционной нейрорадиологии предлагает полный спектр услуг в соответствующих направлениях медицины. Здесь предоставляется высокоточная диагностика и эффективное лечение заболеваний центральной нервной системы, то есть головного и спинного мозга, оболочек мозга и сосудов, снабжающих эти органы. 

Александр Бок
Доктор мед.Александр Бок
Стоимость от: 9519.33

Отделение интервенционной радиологии

Отделение интервенционной радиологии проводит высокоточную визуализационную диагностику всех органов и анатомических структур организма, а также предлагает множество интервенционных терапевтических процедур под визуальным контролем. Особое внимание уделяется проведению ангиографии для оценки состояния сосудистой системы и проходимости сосудов, рентгенологических исследований скелета и комплексной диагностики онкологических заболеваний. Отделение работает в сотрудничестве со специалистами всех медицинских направлений клиники, предоставляя им свои технические ресурсы для обследования пациентов. Врачи отделения также специализируются на проведении интервенционных минимально инвазивных процедур под визуализационным контролем для лечения определенных заболеваний, например, патологий сосудов. Врачи медицинского учреждения работают на новейшей аппаратуре, которая гарантирует высокую безопасность манипуляций и соответствие нормам радиационной защиты. Чаще всего пациенты отделения проходят обследования и лечение в амбулаторных условиях, что является неоспоримым преимуществом.

Анетт Тилльманн
Доктор мед.Анетт Тилльманн
certificatecertificate
Стоимость от: 8434.62

Отделение взрослой и детской интервенционной радиологии, нейрорадиологии

Отделение взрослой и детской интервенционной радиологии, нейрорадиологии специализируется на проведении современных визуализационных исследований и малотравматичных интервенционных процедур под визуальным контролем. Особый интерес для опытной медицинской команды отделения представляет индивидуальная минимально инвазивная терапия онкологических заболеваний, лечение болевых синдромов и сосудистых патологий. Медучреждение оснащено прогрессивной аппаратурой для проведения рентгенографии, ангиографии, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/МРТ; диагностические устройства адаптированы для проведения исследований у детей, в том числе новорожденных. В ходе обследований и лечения специалисты отделения строго соблюдают нормы радиационной защиты. Что касается лечения, особое внимание в клинической практике уделяется проведению интервенционных вмешательств по поводу заболеваний сосудов и злокачественных новообразований. Процедуры выполняются с помощью катетерных техник, под контролем КТ, МРТ или ангиографии; несмотря на малую травматичность интервенционных манипуляций, их эффективность сопоставима с полноценной операцией. Медучреждение работает в тесном сотрудничестве с другими отделениями клиники, тем самым обеспечивая комплексное медицинское обслуживание на высоком уровне университетской медицины. Успешная клиническая практика отделения отмечена престижными сертификатами качества, в том числе сертификатом ClarZert, сертификатами Немецкого онкологического общества (DKG) и Немецкого общества рентгенологии (DRG).

Майнрад Беер
Проф. Доктор мед.Майнрад Беер
certificatecertificatecertificatecertificatecertificate
Стоимость от: 9627.91

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии, нейрорадиологии

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии, нейрорадиологии предлагает полный спектр услуг по направлениям своей специализации. Отделение оснащено по последнему слову техники, благодаря чему врачи успешно проводят визуализационную диагностику, которая позволяет максимально точно определить диагноз и разработать наиболее эффективную схему лечения. В отделении проводятся рентгенография, ультразвуковые исследования, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография, маммография и комбинированный метод компьютерной томографии в сочетании с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ-КТ). В сотрудничестве с отделением кардиологии также выполняются КТ и МРТ сердца. Отделение является одним из немногих медицинских учреждений такого рода в Германии, специализирующихся на визуализационной диагностике у детей. Спектр услуг отделения дополняется и минимально инвазивными терапевтическими процедурами под визуальным контролем. В области интервенционной радиологии основное внимание уделяется лечению болевых синдромов, заболеваний сосудов, доброкачественных и злокачественных опухолей, а также метастазов. Врачи-радиологи отделения строго соблюдают нормы радиационной защиты, поэтому все диагностические и терапевтические процедуры абсолютно безопасны для пациентов.

Маркус Като
Проф. Доктор мед.Маркус Като
Стоимость от: 8684.13

Отделение диагностической и интервенционной радиологии

Отделение диагностической и интервенционной радиологии предлагает полный спектр диагностических и интервенционных терапевтических процедур под визуальным контролем на высочайшем уровне современной медицины. Медицинское обслуживание осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях. Специалисты отделения ежегодно проводят более 70000 диагностических исследований, поэтому имеют колоссальный опыт и гарантируют постановку точного диагноза, который определяет успешность последующего лечения. В распоряжении врачей-радиологов имеются новейшие системы для проведения цифровой рентгенографии, цифровой рентгеноскопии, сонографии, маммографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии и других исследований. Врачи используют в своей работе современную систему архивации и передачи изображений, благодаря которой специалисты из различных отделений клиники имеют доступ к результатам обследования пациентов в любое время суток. В клинической практике отделения строго соблюдаются нормы радиационной защиты.

Андреас Салех
Проф. Доктор мед.Андреас Салех
Стоимость от: 0

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии

Отделение взрослой и детской диагностической, интервенционной радиологии предлагает полный спектр визуализационных диагностических исследований и интервенционных терапевтических процедур под визуальным контролем. Медицинское обслуживание осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях. Команда врачей отделения предоставляет свои услуги как взрослым, так и маленьким пациентам. В отделении доступно высокотехнологичное оборудование, позволяющее выявлять малейшие нарушения в анатомических структурах человеческого организма. Результаты диагностики рассматриваются на регулярных консилиумах при участии всех необходимых специалистов смежных направлений. К тому же, в отделении используется инновационная система для хранения и управления диагностическими данными, позволяющая врачам всех отделений иметь беспрепятственный доступ к результатам визуализационных исследований пациента в любое время. Врачи-радиологи отделения строго соблюдают актуальные нормы радиационной защиты, поэтому облучение оказывает минимальное воздействие на организм человека.

Андреас Салех
Проф. Доктор мед.Андреас Салех
certificate
Стоимость от: 0

У большинства пациентов рак печени выявляется на неоперабельной стадии. Операцию нельзя провести из-за распространенности опухоли или низкого функционального резерва печени, так как болезнь зачастую развивается на фоне вирусного гепатита и цирроза. Но это не значит, что возможности терапии заболевания исчерпаны. Если опухоль нельзя удалить, её можно разрушить с помощью алкогольной или радиочастотной абляции опухолевых узлов при раке печени.

Содержание

  1. Что такое алкогольная абляция при раке печени
  2. Преимущества и недостатки алкогольной абляции при раке печени
  3. Показания к алкогольной абляции при раке печени
  4. Что такое радиочастотная абляция при раке печени
  5. Показания к применению радиочастотной абляции при раке печени
  6. Преимущества абляции при раке печени
  7. Где сделать абляцию при раке печени

Что такое алкогольная абляция при раке печени

 

Алкогольная абляция (алкоголизация) представляет собой разновидность химической абляции, при которой в зону опухоли вводят этиловый спирт. Исторически это один из первых методов абляции, который применяется для лечения рака печени более 40 лет.

Принцип действия метода состоит в достижении коагуляционного некроза (отмирания) тканей путем введения 95% этилового спирта. Вторым механизмом действия является образование тромбов в сосудах. В результате развивается ишемия (кислородное голодание) опухолевого узла в печени, что усиливает эффект абляции.

Методика применима у пациентов с небольшими опухолевыми узлами. Лучшие результаты достигаются, если его удалось разрушить полностью. Вероятность полной деструкции узла методом алкоголизации составляет:

  • До 75% – у пациентов с опухолями размером до 5 см
  • До 60% – у пациентов с новообразованиями размером более 5 см

Даже если опухоль не удалось разрушить полностью с первого раза, в будущем процедуру можно будет повторить.

Преимущества и недостатки алкогольной абляции при раке печени

 

Если сравнивать алкогольную абляцию с другими видами этой процедуры, то у неё есть как преимущества, так и недостатки.

Преимуществом является дешевизна метода и отсутствие нагревания расположенных рядом с опухолью тканей, что позволяет проводить процедуру, даже если опухолевые очаги при раке печени расположены вблизи крупных сосудов.

Недостатки: менее выраженный эффект по сравнению с радиочастотной абляцией, потребность в проведении нескольких процедур, а также трудноконтролируемая зона деструкции.

Показания к алкогольной абляции при раке печени

 

Как алкогольную, так и радиочастотную абляцию проводят в таких случаях:

  • Небольшая опухоль печени, невозможность резекции которой обусловлена проблемами с состояние внутренних органов пациента или низким функциональным резервом печени
  • Рецидив рака после резекции печени
  • Рецидив или продолженный рост опухоли после химиоэмболизации печеночной артерии

Условия для успешной процедуры:

  • Опухоль размером не более 4 см
  • Количество опухолевых узлов не более четырех
  • Поражение не превышает 30% от объема печеночной паренхимы

Хотя обычно лечение рака методом спиртовой абляции применяется как самостоятельная процедура, в некоторых случаях она становится дополнением к хирургии: например, врачи могут удалить более крупную опухоль, а затем разрушить малые опухолевые очаги в другой доле печени.

Что такое радиочастотная абляция при раке печени

 

Радиочастотный метод аблации при раке печени получил наиболее широкое распространение во всем мире благодаря простоте, высокой эффективности и безопасности. Методика хорошо исследована, так как используется в медицине более 30 лет.

Суть метода лечения состоит в том, что в опухоль через прокол кожи вводят зонд, который затем нагревают. Зона теплового воздействия распространяется от точки введения зонда по периферии, вызывая формирование области некроза различного диаметра, в зависимости от размеров опухоли.

Чаще всего это малоинвазивная процедура, для которой требуется лишь прокол кожи для введения зонда. Реже используется лапароскопический доступ, очень редко – открытый доступ (лапаротомия), если через прямой прокол кожи нельзя безопасно ввести зонд в опухоль.

Показания к применению радиочастотной абляции при раке печени

 

Методика используется в таких случаях:

  • Опухоли печени размером до 5 см
  • Возможно лечение новообразований размером более 5 см, если они уменьшаются в размерах под влиянием другого лечения
  • Наличие до 5 опухолевых очагов
  • Остаточная опухоль после любых методов лечения рака печени
  • Местный рецидив рака печени

Условием для применения как радиочастотной, так и любой другой аблации опухолевых очагов при раке печени является отсутствие внепеченочных метастазов.

Радиочастотная абляция обладает большими возможностями по сравнению со спиртовой и является более эффективной, так как обычно позволяет полностью разрушить опухолевые очаги за одну процедуру. В то же время для неё необходимы определенные условия:

  • Четкая визуализация опухолевых очагов (требуется ультразвуковой или КТ-контроль для введения зонда в центр опухоли)
  • Возможность безопасного доступа к опухолевому узлу
  • Расположение опухоли на значительном расстоянии от крупных сосудов печени

Методика применима при расположении опухолевых узлов только в печени, без признаков распространения заболевания на соседние органы.

Преимущества абляции при раке печени

 

Лечение рака печени с помощью различных вариантов абляции получило широкое распространение в развитых странах, так как эта группа методов обладает множеством преимуществ:

  • Минимальная травматичность
  • Не требуется длительная госпитализация и реабилитация
  • Невысокая стоимость терапии онкологического заболевания
  • Можно проводить пациентам с противопоказаниями к операции
  • Метод лечения рака печени совместим с хирургией, химиоэмболизацией и любыми видами системной терапии

Где сделать абляцию при раке печени

 

Вы можете пройти лечение за рубежом. В современных клиниках применяются различные варианты абляции: алкогольная, радиочастотная, микроволновая, криоабляция, ультразвуковая и другие типы, поэтому для каждого пациента подбирается методика терапии, которая идеально ему подходит.

Узнать стоимость лечения и выбрать центр онкологии можно на сайте Booking Health. Здесь представлены лучшие клиники мира. С помощью сервиса Booking Health можно сравнить цены в разных центрах онкологии и выбрать выгодный вариант. Сотрудники нашей компании помогут вам подобрать клинику и организуют поездку.

Стоимость лечения для вас будет ниже, если вы записываетесь через Booking Health. Снижение цены связано с отсутствием дополнительных сборов с иностранных пациентов.

Авторы:

Статья составлена под редакцией экспертов в области медицины, врачей-специалистов доктора Надежды Иванисовой и доктора Вадима Жилюка. Для лечения состояний, о которых идет речь в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статье не предназначена для самолечения!

С редакционной политикой, которая отражает наше стремление к точности и прозрачности, можно ознакомиться здесь. Перейдите по ссылке, чтобы ознакомиться с нашими правилами.

Источники:

National Library of Medicine

Cancer Support Community

PubMed