ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ В ГЕРМАНИИ – Профессор доктор медицины Кристиан Эрих Эльгер

---

Профессор, доктор медицины Кристиан Эрих Эльгер – выдающийся невролог и специалист по лечению эпилепсии, удостоенный различных престижных наград за свой вклад в науку и медицину. Среди его заслуг стоит отметить получение награды имени Макса Планка, которая присуждается за выдающиеся научные достижения в области медицины и исследований. Эта премия подчеркивает значимость работ и инновационных исследований профессора в области эпилепсии.

Также профессор Эльгер занимается лечением эпилепсии у взрослых и детей более 40 лет, акцентируя внимание на качестве жизни пациентов. В его арсенале схемы медикаментозного лечения, инновационные минимально инвазивные процедуры и сотрудничество с опытными нейрохирургами. Достижения профессора и признание со стороны медицинского сообщества делают его привлекательным выбором для пациентов, которым нужна экспертная помощь в лечении эпилепсии.

Сейчас профессор Эльгер ведёт приём в Бета-Клиник Бонн, он заведует Отделением взрослой и детской неврологии, эпилептологии. В интервью профессор рассказывает нам об особенностях диагностики и лечения эпилепсии у взрослых и детей, инновациях в этой сфере.

Здравствуйте, профессор Эльгер! Большое спасибо, что согласились на интервью. Мы очень рады нашей встрече! Расскажите о себе, пожалуйста.

Меня зовут Кристиан Эльгер. Я невролог, также я прошел хабилитацию в области физиологии. Долгое время я занимался экспериментальной медициной, после чего получил звание профессора в области эпилептологии в университетской клинике Бонна, где занял пост главврача Отделения эпилептологии. На то время это было единственное медучреждение в Бонне, которое специализировалось на лечении эпилепсии. Я здесь почетный доктор. За время работы в клинике я приобрел колоссальный опыт, которым с удовольствием делюсь с коллегами.

Я открыл в Бонне частную клинику: здесь мы предлагаем те же медицинские услуги, что и университетская клиника Бонна, и даже больше.

В нашей клинике решения принимаются очень быстро. В университетской клинике приходится подавать заявку за заявкой, после чего их рассматривают уполномоченные комиссии, что занимает уйму времени. А через два года получаешь отказ в своей просьбе и снова подаешь заявку, чтобы получить новую аппаратуру... Этот очень изнурительный процесс. А в частной клинике ты все решаешь самостоятельно – покупаешь аппаратуру и используешь ее по назначению.

Профессор Эльгер, скажите, пожалуйста, сколько иностранных пациентов в год приезжает к вам на лечение?

Мы проводили такие подсчеты, и могу сказать, что к нам на лечение приезжает не менее 500 иностранных пациентов в год. Это люди со всего постсоветского пространства, особенно с Кавказского региона вплоть до Казахстана. Это большое количество государств, включая Азербайджан и другие страны этого региона. Раньше приезжало много пациентов из России, но из-за военных действий в Украине и санкций россияне сейчас приезжают не так часто.

Мы также принимаем на лечение пациентов из Украины. В связи с военными действиями в этой стране мы оказываем медицинскую помощь украинцам бесплатно. Я также консультирую коллег и пациентов через Zoom, поскольку не все имеют возможность приехать в Германию.

Профессор Эльгер, почему, по вашему мнению, к вам обращается за помощью так много пациентов?

Если врач имеет узкую специализацию, в моем случае это эпилептология, то естественно, что у него есть необходимые знания и профессиональные навыки, чтобы успешно проводить лечение. Я известен во всем мире и удостоился всех существующих наград и премий в области эпилептологии, также у меня есть множество публикаций по этой теме.

Я думаю, что пациентам также импонирует мое хорошее к ним отношение. Уверен, что это играет важную роль в оказании медицинской помощи. Мое образование и клинический опыт позволяют мне простым языком объяснять людям особенности их болезни и предстоящего лечения. Мне кажется, что это также помогает пациентам принять решение о начале рекомендованной терапии.

Сколько лет вы занимаетесь лечением эпилепсии?

Могу сказать, что я уже немолодой и умудренный опытом мужчина. Я занимаюсь лечением эпилепсии более 40 лет.

Профессор Эльгер, какая наиболее распространенная причина развития эпилепсии у детей?

Назвать точную причину невозможно. Например, если вы спросите «Почему появляется боль?», то на этот вопрос не будет однозначного ответа. На самом деле у эпилепсии несколько проявлений, одним из которых является судорожный приступ. Такие приступы часто выглядят пугающе для окружающих, даже если это опытные люди.

При выявлении эпилепсии у детей всегда присутствуют генетические причины. На данный момент врачам не известны все причины развития судорожных приступов, но по мере исследования эпилепсии их выявляют все больше. Например, эпилепсию могут вызывать родовые травмы, кровотечения во время родов или даже инсульт у плода, связанный с недоразвитием сосудов.

Также эпилепсия может быть следствием любого порока развития. Многие пороки развития выявляются у детей в младенчестве – до рождения или сразу же после рождения. Часто пороки развития выявляют еще на этапе внутриутробного развития. Кроме того, существуют определенные виды эпилепсии, развитие которых обусловлено генетическими причинами. В детском возрасте часто встречается доброкачественная роландическая эпилепсия, которая полностью проходит без лечения после полового созревания.

Но эти приступы очень пугают родителей.

Есть ли шансы выздороветь уже после полового созревания?

Это достаточно сложный вопрос. Начну с того, что существуют виды эпилепсии, в основе развития которых лежат генетические факторы. Хотя на данный момент нет полной информации о таких формах болезни, в определенном возрасте они проходят сами по себе: в организме ребенка происходит деактивация гена, провоцирующего развитие эпилептических приступов. Такие пациенты полностью избавляются от эпилепсии раз и навсегда. В моей клинической практике встречались случаи, когда взрослые, у которых в детстве была эпилепсия, становились командирами воздушного судна.

Кроме того, примерно 10% пациентов с эпилепсией могут пройти хирургическое лечение, поскольку у них присутствуют определенные пороки развития головного мозга. Устранение пороков позволяет примерно половине прооперированных избавиться от судорожных приступов, в том числе без медикаментозного лечения. Стоит учитывать, что это оценочные данные, так как на сегодняшний день контролируемых клинических исследований в этой сфере нет.

Какая наиболее распространенная причина развития эпилепсии у взрослых?

Эпилепсия во взрослом возрасте практически ничем не отличается от эпилепсии в детстве, поскольку ее основным проявлением также является приступ судорог. В этом случае значение имеет именно возраст. По достижению 18 лет ребенок уже является взрослым человеком, и если первые эпиприступы возникают именно во взрослом возрасте, то вероятность того, что это генетическая форма эпилепсии, ничтожно мала. В некоторых случаях причиной развития эпилепсии во взрослом возрасте могут быть пороки развития головного мозга, но чаще патология развивается на фоне черепно-мозговых травм, дорожно-транспортных происшествий и т.д.

Стоит отметить, что эпилептические приступы часто появляются на фоне опухолей головного мозга. В таких случаях врач проводит обследование и по его результатам понимает, что пациенту нужно заниматься новообразованием головного мозга, а не эпилепсией. В более зрелом возрасте эпилептические приступы также могут возникать на фоне перенесенного инсульта или болезни Альцгеймера. Таким образом, причины развития эпилепсии зависят от возраста пациента.

Какая форма эпилепсии считается наиболее распространенной у взрослых?

Согласно классификации, основными формами эпилепсии у взрослых считаются генерализованная и фокальная. Если говорить в процентном соотношении, то 25% пациентов страдают генерализованной эпилепсией и 75% пациентов имеют фокальную форму патологии. Генерализованная эпилепсия хорошо поддается медикаментозному лечению.

Что касается фокальной формы эпилепсии, то хорошие шансы на выздоровление имеют около 70% пациентов.

При фокальной эпилепсии главный вопрос заключается в отборе кандидатов для хирургического лечения. Оперативное вмешательство является хорошим вариантом лечения, возможно проведение глубокой стимуляции головного мозга.

Мы всегда учитываем конкретный вид эпилепсии при обсуждении клинического случая. Например, иногда пациент имеет хорошие шансы на выздоровление при проведении глубокой стимуляции головного мозга, а в сложных клинических случаях именно операция может помочь полностью избавится от эпилепсии.

Профессор Эльгер, бывают ли случаи, когда можно добиться полного выздоровления от эпилепсии?

Да, такие случаи бывают. Полное излечение возможно при двух видах эпилепсии в детском возрасте. В первую очередь это идиопатическая фокальная эпилепсия детского возраста. В 90% случаев дети с этим видом эпилепсии полностью избавляются от судорожных приступов после полового созревания. Полное исчезновение эпиприступов возможно и при генерализованной эпилепсии. Абсансная эпилепсия у детей является разновидностью генерализованной эпилепсии. Не знаю, слышали ли люди в других странах о детском стихотворении «Ганс витает в облаках»?

Это стихотворение из детской книги «Стёпка-растрёпка» ("Struwwelpeter"), которую написал немецкий педиатр. В небольших стихотворениях с иллюстрациями он описал детские заболевания. В стихотворении «Ганс витает в облаках» речь идет об абсансной эпилепсии, которая исчезает после начала полового созревания. Вот при этих двух видах эпилепсии возможно полное исчезновение судорожных приступов и отказ от лекарственных препаратов.

Таким образом, шансы на выздоровление зависят от вида эпилепсии.

Профессор Эльгер, как в последнее время изменились подходы к лечению эпилепсии?

Я думаю, что наиболее важным моментом является улучшение качества лекарственных препаратов, в частности их переносимости и влияния на другие органы. Некоторые лекарства вызывают повышение уровня ферментов печени.

Также удалось добиться больших успехов в области хирургического лечения эпилепсии. На сегодняшний день не так много пациентов оперируются, но все же их количество увеличивается.

Еще в 1900 году была издана первая книга по лечению эпилепсии. Сейчас в Германии ежегодно оперируют около 600 пациентов с эпилепсией. Количество пациентов, которых можно было бы прооперировать, как минимум в два раза выше. Как я уже говорил, операция часто дает шанс на полное выздоровление, поэтому этот момент крайне важен. Совершенствование методов диагностики также способствует повышению качества лечения эпилепсии, в том числе хирургического.

Также сейчас появились инновационные методы нуклеарной медицины, позволяющие уменьшить эпилептический очаг.

В чем заключается особенность вашего подхода к лечению эпилепсии?

Не хочу себя хвалить, но в моем подходе важно, чтобы в центре внимания был именно пациент, а не процесс лечения. Обычно моим пациенты – это люди со сложными формами эпилепсии, сопровождающимися когнитивными нарушениями.

Например, ко мне приводят ребенка в возрасте 7-8 лет с ограниченными физическими возможностями. Я изучаю его клинический случай и вижу, что он принимает четыре лекарственных препарата, но при этом частота эпилептических приступов у него только увеличивается, а качество жизни резко ухудшается. Для этого ребенка не важно, будет ли у него три или пять судорожных приступов в неделю, даже с учетом того, что продолжительность каждого из этих приступов не превышает одной минуты.

Цель лечения в таких случаях – обеспечить пациенту высокое качество жизни. При этом следует иметь четкое представление о предстоящих терапевтических мероприятиях и их целях. Многие мои коллеги концентрируют внимание именно на эпилептических приступах, стремясь уменьшить их количество и интенсивность, но не оценивают общее состояние ребенка и не могут определить конкретную цель лечения. Врачи часто проводят лечение, не понимая, каким будет состояние пациента после лечения.

Специалист должен иметь глубокие познания в области комбинации лекарственных препаратов и их дозировок. Только с таким подходом можно добиться улучшения. У пациента могут повторяться эпилептические приступы, но при этом значительно улучшится качество его жизни.

Профессор Эльгер, какие новые методы лечения вы используете в своей работе?

В моем арсенале есть одна абсолютно инновационная методика – лазерная терапия последнего поколения. Я также использую прогрессивные процедуры стимуляции головного мозга, но они принципиально не отличаются от тех, о которых всем давно известно. Они, конечно, более эффективны, но кардинальных изменений в методе нет. А вот лазеротерапия, на мой взгляд, является настоящим прорывом в области эпилептологии.

Для проведения лазерной процедуры в головной мозг вводится специальный зонд диаметром около двух миллиметров. Важно, что этот зонд не повреждает структуры головного мозга. Все манипуляции проводятся под контролем МРТ, что обеспечивает высочайшую точность. Обеспечив себе доступ к эпилептогенному очагу, специалист начинает работу с лазерным устройством. Терапевтический эффект достигается за счет нагревания тканей до 50ºC, что приводит к денатурации белков и разрушению эпилептогенного очага.

Завершающим этапом лазерной процедуры является удаление зонда. Уже на следующий день после проведения лазерного лечения пациент может покинуть клинику, что также является огромным преимуществом данной терапии. Я убежден, что это революционный метод лечения эпилепсии. Он довольно дорогостоящий, но очень щадящий. В США этот метод пользуется огромной популярностью, несмотря на высокую стоимость. Хотя для пациентов в США это не имеет особого значения, поскольку цены на другие виды лечения эпилепсии там находятся практически на одинаковом уровне. Если говорить о Германии, то у нас дела обстоят иначе.

У нас такое лечение обходится в два-три раза дороже по сравнению с классическими методами лечения. Тем не менее, лазерная терапия очень щадящая и при этом высокоэффективная.

Отличается ли качество немецких лекарственных препаратов от медикаментов, доступных в других странах?

Пациентам с фокальной эпилепсией обычно назначают Карбамазепин. Этот препарат присутствует на европейском рынке с 1964 года. Если посмотреть на результаты клинических исследований противосудорожных препаратов, то именно Карбамазепин до сих пор является наиболее эффективным из них. Это лекарственное средство имеет побочные эффекты, наиболее серьезным из которых является повышение уровня ферментов печени.

Согласно результатам исследований, в доказательной медицине до сих пор нет революционных изменений в области разработки противосудорожных препаратов, но врачи имеют возможность комбинировать медикаменты для достижения наилучших терапевтических результатов. Например, пациенту А лучше всего подходит препарат Б, а пациенту В – препарат Г. То есть, если рассматривать конкретную группу медикаментов, то на сегодняшний день нет кардинальных изменений, но опытные эпилептологи знают, что именно возможность успешного сочетания лекарственных средств является большим шагом вперед.

Профессор Эльгер, как часто к вам обращаются пациенты с неправильно установленным диагнозом?

В своей частной клинике я реже сталкиваюсь с такими случаями, чем во время работы в университетской клинике Бонна. С коллегами из университетской клиники мы подсчитали, что 10-12% пациентов обращаются за помощью с неправильно установленным диагнозом. Например, за эпилепсию часто принимают сосудистый коллапс: резкое падение артериального давления и внезапная остановка сердца вызывают приступы с подергиванием отдельных участков тела, напоминающие эпилептические. В таких случаях врачи проводят дифференциальную диагностику и назначают необходимое лечение.

Пациенты с психогенными неэпилептическими приступами – это другая достаточно сложная группа пациентов, у которых возможна ошибочная постановка диагноза эпилепсия. К счастью, сегодня мы можем записывать видео на мобильный телефон, это облегчает нашу работу. Например, родители присылают нам видеозаписи приступов своих детей. Благодаря этому мы можем выставить диагноз более точно.

Какие трудности возникают при диагностике эпилепсии у маленьких детей?

Непосредственное фиксирование эпилептиформной активности возможно только с помощью ЭЭГ мониторинга. Как правило, используется видео-ЭЭГ мониторинг во сне, поскольку в дневное время ребенок может быть слишком активным и капризным. Перед тем как уложить ребенка спать, ему на голову надевают специальную шапочку с электродами. В некоторых случаях пациенту могут дать таблетированный мелатонин.

Мелатонин не представляет для ребенка опасности. Это натуральное вещество со снотворным эффектом. Таким образом врач может оценить электрическую активность головного мозга. Для выявления эпилептиформной активности у ребенка обычно требуется значительно больше времени, чем у взрослого.

Что, по вашему мнению, является залогом эффективного лечения эпилепсии у детей?

Проблема с лечением детей заключается в том, что ответственность за ребенка лежит на плечах родителей, а родители очень за него переживают. Если у ребенка сложная форма эпилепсии, и довольно длительное время родители не видят значительных успехов терапии, то многие считают, что лечащий врач назначил неэффективные лекарственные препараты, и прекращают давать их ребенку. Также родители могут заметить побочные эффекты противосудорожных препаратов, а иногда им просто кажется, что эти побочные эффекты есть у ребенка.

Бывают и случаи, когда родители просто выбрасывают препараты, и ребенок не получает никакого лечения. На мой взгляд, это может иметь фатальные последствия – ребенок может просто умереть. Общаясь с родителями, я подробно им все объясняю и уверяю их, что они могут обсуждать со мной любые возникающие у них вопросы. Я также считаю, что многие врачи допускают ошибку, назначая высокую дозу того или иного лекарственного препарата. Было проведено немало исследований, показывающих, что если препарат помогает пациенту, то эффективность его приема в низких дозах также будет высокой.

Очень мало пациентов действительно чувствуют себя лучше, принимая высокую дозу противосудорожного препарата, но здесь следует учитывать и фактор побочных эффектов. Если врач наблюдает улучшение в состоянии ребенка, то дозу препарата можно повысить, но всегда нужно помнить о возможных побочных эффектах. При этом крайне важно следить за показателями ЭЭГ мониторинга.

Врач должен четко видеть, есть ли улучшения в показателях ЭЭГ ребенка, когда он принимает высокие дозы лекарственных препаратов. Ключевую роль играет строгое соблюдение рекомендованного специалистом режима и схемы приема препаратов, а при лечении маленьких детей за это отвечают родители. К тому же маленьким детям обычно дают препараты в виде сиропа с высоким содержанием сахара. Я всегда подробно рассказываю родителям об особенностях приема таких сиропов для профилактики повреждения зубов ребенка.

Я стараюсь как можно быстрее исключить из схемы лечения сиропы с высоким содержанием сахара, но перед этим ребенка нужно научить принимать таблетированные препараты. Таблетированные препараты также можно принимать в высоких дозах, добавляя их в яблочное пюре.

В какой-то момент многие родители разочаровываются и перестают верить в успех лечения. Что бы вы им посоветовали?

Вы правы. Многие родители говорят, что они уже поменяли 4-5 препаратов, и шансы на выздоровление их ребенка ничтожно малы. В таких случаях вероятность того, что ребенок избавится от эпилептических приступов, составляет около 5%, но все же это 5%, а не 0%. Моя тактика лечения в таких случаях заключается в том, что я исключаю один препарат из схемы лечения.

Я пытаюсь убедить родителей в том, что если у ребенка немного увеличится количество эпилептических приступов, но при этом его самочувствие улучшится, то именно такое лечение является для него наиболее эффективным. Я думаю, что родителям нужно все подробно объяснять, чтобы они понимали суть лечения и непосредственно участвовали в нем. Некоторые родители обращаются к натуропатам, и я также обсуждаю это с ними.

То, что родителям кажется лучшим вариантом, может быть тем, во что родителям просто хочется верить, поскольку их отношение к болезни ребенка всегда более оптимистично, чем должно быть на самом деле. Если натуропат утверждает, что нужно отказаться от лекарственных препаратов и делать только то, что советует он, жизни ребенка угрожает опасность. В моей практике был случай, когда лечение методами альтернативной медицины едва не стоило пациенту жизни. Я сообщил об этом натуропате в соответствующие органы, и его приговорили к году лишения свободы.

Какие существуют хирургические методы лечения эпилепсии?

Наиболее распространенным хирургическим методом лечения эпилепсии остается классическая операция, в ходе которой хирург удаляет эпилептический очаг. Такое лечение проводится у пациентов с фокальной эпилепсией. Объем резекции до сих пор остается предметом спора, поскольку не проводились серьезные клинические исследования, которые позволили бы сформулировать четкие рекомендации.

Мое мнение: чем меньше объем резекции, тем лучше. Но легче сказать, чем сделать, и на практике приходится прибегать к довольно обширным резекциям. Второй распространенной операцией для лечения эпилепсии является гемисферэктомия – частичное или полное удаление одного из двух полушарий головного мозга. За счет хирургических вмешательств удается снизить частоту и тяжесть эпилептических приступов.

Еще одним вариантом хирургического лечения является каллозотомия – операция по рассечению мозолистого тела. Такие вмешательства обычно показаны пациентам с тяжелыми эпилептическими приступами. Каллозотомия – травматичное вмешательство, поэтому пациенту стоит все хорошо взвесить, прежде чем на нее решиться.

Кому показано именно хирургическое лечение?

Во время проведения видео-ЭЭГ мониторинга к голове пациента прикрепляют множество электродов, а специальная аппаратура фиксирует показатели электрической активности различных участков головного мозга. По результатам обследования врач определяет локализацию эпилептогенных очагов и их влияние на состояние пациента. Тяжелые формы эпилепсии встречаются относительно редко – около 5000 случаев в масштабах всего Европейского Союза.

Таким образом, у около 7% пациентов с эпилепсией нет структурных аномалий, это подтверждает и микроскопическое исследование головного мозга. До 93% пациентов имеют пороки развития головного мозга, и им может быть показано хирургическое лечение. Серьезные пороки головного мозга легко выявить с помощью методов визуализации, в то время как незначительные мальформации выявить практически невозможно. Поэтому, на мой взгляд, и в тех 7% сложных случаев эпилепсии присутствуют пороки развития головного мозга, но на данный момент у нас нет достаточно мощной аппаратуры для их выявления.

Мы обычно проводим обследование на аппарате МРТ мощностью 3 Тесла, продолжительность процедуры составляет около часа. Затем проводится анализ снимков, в том числе с помощью высокоточных компьютерных программ. Это позволяет выявить даже несущественные пороки развития головного мозга. Имея на руках полную информацию, можно провести операцию и устранить порок головного мозга. Думаю, что именно внимание к деталям в значительной мере определяет успешность лечения.

Уверен, что когда-нибудь мы сможем обследовать пациентов на МРТ аппарате мощностью 7 Тесла, но он очень дорого стоит. Даже не знаю, сколько именно. А вот использование МРТ аппарата мощностью 4.5 Тесла – вполне реальная перспектива. Чем выше мощность магнитного поля, тем лучше качество снимков. Мы используем передовую аппаратуру, и точность снимков уже приближается к субмиллиметровому диапазону.

Вот так обстоят дела. Мы предлагаем людям с эпилепсией высочайшее качество диагностики из существующих на сегодняшний день, это позволяет назначать оптимальное лечение.

Профессор Эльгер, используются ли в Германии уникальные методы лечения, которые не доступны в других странах мира?

Это довольно сложный вопрос. Среди инновационных методик, как я уже говорил раньше, – лазерная терапия. Всего две клиники в Германии предлагают такой вид лечения: моя небольшая частная практика и университетская клиника Марбурга. У нас и в университетской клинике проводится примерно одинаковое количество процедур. Еще несколько клиник уже приобрели эту прогрессивную лазерную систему и обучают врачей, чтобы также проводить этот вид лечения. Так что в ближайшие годы лазерная терапия, безусловно, будет становиться более распространенной.

Начать практиковать в клинике такой вид лечения не очень просто, поскольку для лазерной терапии необходима совместная работа радиолога, анестезиолога, нейрохирурга и невролога. В моей клинике есть такая команда, и мы отлично справляемся со своей работой. Лазерная терапия проводится под контролем МРТ, поэтому в течение 4-5 часов устройство невозможно использовать для обследования других пациентов. Также необходимо выполнить качественное обезболивание, и это тоже не самая простая задача. Так что именно лазерная терапия является абсолютно революционным методом лечения эпилепсии. При этом стоимость процедуры у нас составляет около 70 000 евро.

Если сравнивать с ценами в США, то в Чикаго такое лечение стоит около 140 000 долларов. И я не уверен, что врачи в этой стране могут гарантировать лучший результат. Вполне возможно, что результаты могут быть даже хуже. Других принципиально новых методов лечения эпилепсии, пожалуй, нет. Сейчас также используется новый метод стимуляции головного мозга, при котором электроды имплантируются не в головной мозг, а под кожу головы.

Эта новая процедура стимуляции головного мозга – относительно простое вмешательство, но она достаточно дорогостоящая. И дело даже не столько в цене, сколько в том, что было проведено всего 33 таких процедуры, поэтому сложно оценить результат лечения в долгосрочной перспективе. Это очень небольшое количество случаев, чтобы делать серьезные выводы относительно эффективности лечения.

Профессор Эльгер, спасибо вам за познавательное интервью!

 

Обратиться в Booking Health

 

Читайте:

Лазерная абляция эпилептических очагов

Диагностика эпилепсии у детей - Сложности и особенности

Visualase™: нейрохирургия которая сохраняет каждый бесценный миллиметр головного мозга

---