Дифференцированный подход к лечению миомы матки

---

Миомы матки, или фибромиомы, образуются в мышечном слое матки и окружающей фиброзной ткани. Чаще всего патология встречается у женщин детородного возраста, так как ее основной причиной является высокий уровень эстрадиола. При разработке схемы лечения врачи всегда учитывают желание женщины иметь детей в будущем. Таким образом, программа лечения в специализированных медицинских учреждениях может включать фармакотерапию, минимально инвазивные и открытые хирургические вмешательства. Качественная реабилитация и профилактика рецидивов также способствуют улучшению состояния здоровья женщины и ее способности зачать и выносить ребенка в будущем.

Содержание

1. Клинические симптомы и возможные осложнения
2. Диагностика и выбор схемы лечения
3. Консервативные методы лечения
4. Хирургические и малоинвазивные вмешательства
5. Планирование беременности при миоме матки
6. Профилактика рецидива миомы матки
7. Ведущие гинекологические клиники мира
8. Лечение миомы матки с Booking Health

Клинические симптомы и возможные осложнения

Чаще всего миома матки встречается у женщин африканского происхождения, поражая примерно 1 из 3 женщин в возрасте от 30 до 50 лет. В большинстве случаев патология не оказывает влияния на качество жизни и может никак не проявлять себя клинически. Те женщины, у которых все же развиваются симптомы, предъявляют такие жалобы:

• Обильная и болезненная менструация, схваткообразные боли в животе во время менструации
• Боли различной степени выраженности в области живота или поясницы в период между менструациями
• Диспареуния (дискомфорт или боль во время полового акта)
• Частое безболезненное мочеиспускание
• Запор
• Общая слабость, усталость и нарушение концентрации внимания (на фоне анемии)
• Нарушения репродуктивной функции и осложнения во время беременности
• Отек нижней части живота (у пациенток с большой миомой)

Тем не менее, даже бессимптомные миомы могут спровоцировать выкидыш или преждевременные роды. Посещение специалиста в области гинекологии – обязательная часть ежегодного обследования женщин репродуктивного возраста. При подозрении на узловое образование матки, врач направляет рекомендует пройти ряд диагностических процедур. Своевременная постановка диагноза крайне важна, так как миомы всегда продолжают расти вплоть до менопаузы, когда уровень эстрадиола падает.

Диагностика и выбор схемы лечения

Миомы без клинических симптомов как правило диагностируются во время рутинного обследования органов малого таза (например, УЗИ органов малого таза). В остальных случаях патология выявляется в ходе целенаправленных визуальных исследований.

Ультразвуковое исследование – безболезненная процедура, во время которой для получения изображения внутренних органов используются высокочастотные звуковые волны. Во время абдоминального УЗИ датчик исследует матку через нижнюю часть живота. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании специальный датчик вводят во влагалище. Полученные с помощью датчика изображения сразу же передаются на монитор. Таким образом, врач видит изображение матки в режиме реального времени. Ультразвуковое сканирование может дополняться доплеровским сканированием для оценки кровотока в маточных артериях.

МРТ – неинвазивная визуализационная процедура, которая дает более детальные изображения матки и окружающих тканей. На основании результатов МРТ врач может определить количество миом и их размеры.

Гистероскопия – более инвазивная процедура, которая включает прямое исследование полости матки. Эндоскоп вводится в матку через влагалище. При использовании современного миниатюрного оборудования данная процедура не требует выполнения разрезов или проведения анестезии. Вся процедура занимает около 5-10 минут. Гистероскопия используется при диагностике и лечении подслизистых миом.

Лапароскопия – это диагностическая операция, которая выполняется через небольшие разрезы в передней брюшной стенке. Эндоскоп с камерой и источником света вводят внутрь для получения изображения внешней поверхности матки и близлежащих органов. Поскольку лапароскопия более инвазивна по сравнению с гистероскопией, это вмешательство проводится под общим наркозом, то есть женщина спит во время всей процедуры. Лапароскопия информативна при субсерозных и интрамуральных миомах.

Биопсия обычно проводится во время гистероскопии или лапароскопии. Это забор небольших образцов тканей для исследования под микроскопом. Биопсия проводится в тех случаях, когда важно определить точный тип новообразования в матке.

Инструментальные методы всегда дополняются лабораторными исследованиями, включая клинический анализ крови и коагулограмму. Эти процедуры позволяют предотвратить или начать своевременное лечение анемии или коагулопатии.

 

Консервативные методы лечения

Этиологическая роль женских половых гормонов в развитии миомы матки подтверждается экспериментальными, эпидемиологическими и клиническими данными. Таким образом, препараты, направленные на блокирование действия прогестерона и эстрадиола, являются первой линией нехирургического лечения у пациенток детородного возраста. К таким препаратам относятся:

• Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ). Эстрадиол повышает доступность рецепторов прогестерона и тем самым усиливает биологические эффекты этого гормона. Прогестерон стимулирует развитие миомы и пролиферацию ее клеток. В настоящее время доступны три СМРЭ: тамоксифен (Нольвадекс и Солтамокс), ралоксифен (Эвиста) и торемифен (Фарестон).
• Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП) напрямую блокируют биологические эффекты прогестерона. Гормон продолжает вырабатываться яичниками и надпочечниками, но больше не воздействует на матку. СМРП улипристала ацетат теперь лицензирован в качестве средства для предоперационного лечения миом. Использование препарата для долгосрочной терапии все еще находится на стадии изучения. Другие СМРП, такие как Мифепристон и Азоприснил, используются реже и демонстрируют низкую эффективность.
• Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Агонисты ГнРГ подавляют функцию яичников и приводят к снижению выработки прогестерона и эстрадиола. Кроме того, они прекращают менструальный цикл и, таким образом, уменьшают кровопотерю и повышают уровень гемоглобина. Антагонисты ГнРГ подавляют функцию гипофиза, который контролирует работу яичников, поэтому яичники перестают вырабатывать как прогестерон, так и эстрадиол.

Другие варианты гормонального лечения предусматривают прием оральных контрацептивов или использование внутриматочной спирали с левоноргестрелом (Мирена). Противозачаточные таблетки уменьшают количество выделений во время менструального цикла и облегчают боль. Внутриматочная спираль с левоноргестрелом также является противозачаточным средством и может дополнительно подавлять рост миоматозных узлов. Также назначается симптоматическая терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения боли и препараты железа для восстановления уровня гемоглобина.

Хирургические и малоинвазивные вмешательства

Операция является основным методом лечения при развитии в миоматозном узле вторичных изменений (например, некроз или инфекция), быстром росте (увеличение на 4-5 недель беременности в год) и большом размере (12-14 недель беременности), сильных болях, маточных кровотечениях, бесплодии или повторных выкидышах, дисфункции близлежащих органов (например, мочевого пузыря или кишечника). В зависимости от размера и локализации миомы в стенке матки, могут применяться следующие методы:

1. Гистерэктомия – частичное или полное удаление матки. Данное вмешательство выполняется при больших миомах или интенсивных кровотечениях. По возможности хирург сохраняет яичники, предотвращая раннюю менопаузу и снижение либидо.
2. Миомэктомия – удаление миоматозного узла, расположенного в мышечном слое матки. Лапароскопическая миомэктомия является щадящей процедурой, которая не требует вскрытия брюшной полости, поскольку хирургические инструменты вводятся через небольшие разрезы в брюшной стенке. Тем не менее, при расположении миом в определенных частях матки может потребоваться открытая (абдоминальная) миомэктомия. Открытая миомэктомия обеспечивает лучшую визуализацию и более удобна для хирурга.
3. Органосохраняющая роботизированная миомэктомия с помощью системы «da Vinci». Современный робот-хирург da Vinci имеет 7 степеней свободы движений и 2 степени осевого вращения, что превышает обычные возможности врача-хирурга во время операции. При помощи одной из рук робота хирург управляет камерой и получает четкие изображения операционного поля, вторая и третяя руки робота имитируют правую и левую руки хирурга, а четвертая служит для дополнительных манипуляций, повышая точность вмешательства. Применение робота da Vinci позволяет хирургу увидеть незаметные для невооруженного глаза структуры, сохранить кровеносные сосуды матки, обеспечить женщине легкий послеоперационный период и отличный косметический результат.
4. Гистероскопическая резекция миомы выполняется без разреза брюшной стенки, поскольку хирургические инструменты вводятся через влагалище. Гистероскоп передает изображения операционного поля на монитор, и хирург иссекает миому миниатюрными хирургическими инструментами под превосходным визуальным контролем. Для полного удаления миомы инструменты вводятся в матку несколько раз. Процедура безболезненна, так как проводится под общим наркозом.
5. Гистероскопическая морцелляция миомы сходна с гистероскопической резекцией, за исключением того, что хирургические инструменты вводятся в матку только один раз. Такой подход снижает риск травматизации органа. Морцеллятор отсекает и удаляет ткань миоматозного узла до тех пор, пока стенка матки не приобретет нормальное анатомическое строение. Процедура требует проведения общей или спинальной анестезии.
6. Абляция эндометрия – удаление эндометрия (внутреннего слоя матки) с помощью термического воздействия или радиоволн (криоабляция, термическая баллонная абляция, радиочастотная абляция). После удаления эндометрия менструальный цикл протекает гораздо легче, что существенно улучшает клиническое течение связанной с миомой анемии. Абляция эндометрия эффективна при подслизистых (то есть, поверхностных) миоматозных узлах.
7. Эмболизация маточных артерий является более щадящей альтернативой миомэктомии или даже гистерэктомии. Кровоток в маточных артериях блокируется при помощи введения эмболов под контролем флюороскопической рентгеновской визуализации. Эмболизация снижает кровоснабжение матки и, следовательно, самой миомы, что приводит к уменьшению размеров последней.
8. Эмболизация миомы матки аналогична эмболизации маточной артерии, за исключением того, что она включает блокировку кровотока не во всей маточной артерии, а только в той ее ветви, которая питает новообразование. Обе процедуры проводятся под местной анестезией.
9. Чрескожная лазерная абляция под контролем МРТ. На подготовительном этапе врач определяет точную локализацию миомы с помощью МРТ. После этого в узловое образование под визуальным контролем вводятся тонкие иглы, которые служат проводником для волоконной лазерной системы. Врач направляет луч лазера на миоматозный узел и разрушает его.
10. Хирургия с использованием сфокусированного ультразвука под контролем МРТ в некоторой степени сходна с предыдущей процедурой. В этом случае используются ультразвуковые волны высокой мощности вместо лазерного излучения. Такое вмешательство является относительно новым, его долгосрочные преимущества и возможные риски еще предстоит изучить.

Выбор тактики лечения во многом зависит от репродуктивных планов женщины. У некоторых пациенток хирургическое вмешательство может даже быть отложено, если они находятся на этапе планирования беременности.

Планирование беременности при миоме матки

У женщин детородного возраста особое значение придается сохранению репродуктивной функции. Врач обсуждает с женщиной два вопроса:

1. Как миома может повлиять на способность к зачатию и течение беременности? Требуется ли обязательное лечение?
2. Если необходимо провести лечение, то какой метод лучше всего повлияет на фертильность и общее состояния здоровья?

Небольшие миомы, которые расположены в стенке матки (то есть, интрамуральные узлы) и не нарушают структуру эндометрия, не являются значительным препятствием для зачатия ребенка. В этом случае оптимальным вариантом может стать планирование беременности без дополнительных лечебных мер, с фармакологической поддержкой. Инвазивное хирургическое лечение может быть отложено, так как период послеоперационной реабилитации длится 6 и более месяцев.

Тем не менее, в других случаях размер и локализация миоматозного узла могут влиять на способность сперматозоидов достигать яйцеклетки, препятствовать имплантации эмбриона или плацентации. Таким образом, в случае с большими миомами, расположенными внутри полости матки (например, подслизистые миоматозные узлы), показано хирургическое вмешательство.

Не все виды хирургических процедур подходят женщинам, которые хотят сохранить фертильность. Как правило, специалисты рассматривают миомэктомию, чрескожную лазерную абляцию под контролем МРТ, хирургию с использованием сфокусированного ультразвука под контролем МРТ, гистероскопическую резекцию или морцелляцию миомы. Некоторым женщинам впоследствии может потребоваться кесарево сечение, поскольку матка может не восстановиться полностью после хирургического вмешательства. Кроме того, врачи уделяют особое внимание профилактике послеоперационных рецидивов.

Профилактика рецидива миомы матки

Когда перед врачом не стоит задача сохранения фертильности, он может проводить радикальное лечение в качестве основной меры профилактики рецидива. Такая терапия включает проведение частичной или полной резекции матки (гистерэктомия) или абляцию эндометрия (менее травматичная процедура по удалению внутреннего слоя матки). Во время других вмешательств хирург удаляет миому в максимально возможном объеме, так как ее остаточная ткань имеет тенденцию к росту и может сформировать новую миому.

В других случаях первоочередной профилактической мерой становится контроль уровня эстрадиола. Миома матки является гормонозависимым заболеванием. Было доказано, что эстрадиол стимулирует ее развитие и прогрессирование. Таким образом, поддержание низкого уровня эстрадиола улучшает долгосрочный прогноз и снижает вероятность рецидива в послеоперационном периоде. К наиболее эффективным профилактическим мерам относятся:

• Поддержание нормальной массы тела. Избыточная масса тела и ожирение стимулируют синтез эстрадиола, поскольку этот гормон вырабатывается не только яичниками, но и жировой тканью.
• Здоровый образ жизни с высоким содержанием фруктов и овощей в рационе.
• Прием противозачаточных таблеток. В дополнение к контролю уровня эстрадиола, оральные контрацептивы положительно влияют на регулярность менструального цикла и повышают вероятность зачатия ребенка после их отмены (ребаунд-эффект).
• Контроль артериального давления. Связь между артериальным давлением и развитием миомы еще до конца не выяснена, но исследования показывают, что у многих женщин с крупными миомами также диагностировано высокое артериальное давление.
• Прием достаточного количества витамина D.

 

Подобрать профильную клинику и лечение

Ведущие гинекологические клиники мира

Высокая распространенность миом матки, а также значительные прямые и косвенные затраты, связанные с постановкой диагноза и лечением, являются существенными как для медицинских работников, так и для пациентов. Выбор хорошо оборудованной клинки и опытного хирурга повышает точность диагностики, уменьшает риск развития связанных с лечением осложнений и обеспечивает лучшие результаты. Немецкие медицинские учреждения предлагают полный спектр медицинских вмешательств, включая все виды операций и диагностические процедуры. Немецкие специалисты имеют опыт лечения особых групп пациентов, таких как женщины детородного возраста, которые хотят сохранить фертильность, и женщины с бессимптомными новообразованиями.

Список лучших клиник в Германии включает:

1. Университетская клиника Рехтс дер Изар Мюнхен, отделение гинекологии, маммологии, акушерства и перинатальной медицины
2. Университетская клиника Тюбингена, отделение взрослой и детской гинекологии, маммологии, акушерства
3. Университетская клиника Шарите Берлин, отделение взрослой и детской гинекологии, маммологии
4. Университетская клиника Ульма, отделение акушерства, взрослой и детской гинекологии
5. Университетская клиника имени Карла Густава Каруса Дрезден, отделение взрослой и детской гинекологии, маммологии и акушерства

Кроме того, согласно данным Statista Inc. (авторитетная компания, занимающаяся исследованиями мирового медицинского рынка и данными пользователей), Университетская клиника Шарите в Берлине входит в рейтинг лучших медицинских учреждений мира в 2019 году. В ходе оценки учитывались ключевые медицинские показатели эффективности, рекомендации медицинского персонала и результаты независимых опросов пациентов.

Лечение миомы матки с Booking Health

При выборе клиники за рубежом пациенты и их родственники сталкиваются с рядом организационных вопросов. При отсутствии опыта лечения за границей возникают трудности, связанные с особенностями зарубежной системы здравоохранения. Чтобы лечение прошло комфортно, лучше воспользоваться услугами Booking Health. Компания Booking Health является международным оператором медицинского туризма.

Уже более 15 лет компания Booking Health занимается организацией лечения миомы матки за рубежом и оказывает комплексную помощь женщинам и их родственникам:

• Выбор специализированной клиники на основании рейтинга и ежегодного квалификационного профиля
• Прямая коммуникация непосредственно с гинекологом и хирургом
• Предварительная подготовка программы лечения, обсуждение всех ее этапов
• Обеспечение выгодной стоимости лечения, без надбавок и дополнительных комиссий для иностранных пациентов (экономия до 50%)
• Запись на прием или бронирование палаты в выбранном отделении
• Контроль медицинской программы на всех этапах
• Cтраховка от повышения стоимости лечения в случае развития осложнений (покрытие 200 000 евро, срок действия – 4 года)
• Помощь в приобретении и пересылке медикаментов
• Коммуникация с клиникой после завершения лечения
• Организация дополнительных процедур, контрольных обследований, реабилитации
• Контроль счетов и возврат неизрасходованных средств
• Сервис высочайшего уровня: бронирование гостиниц и авиабилетов, организация трансфера

Чтобы начать планирование поездки на лечение, оставьте заявку на сайте компании Booking Health. Менеджер по работе с пациентами или медицинский консультант свяжется с Вами в кратчайшие сроки, и вы обсудите все детали. После выбора клиники, врача и медицинской программы, Ваш личный медицинский координатор будет поддерживать с Вами связь 24 часа в сутки, что крайне важно во время пребывания за границей.

 

Обратиться в Booking Health

Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!

---

Авторы:

Статья составлена под редакцией экспертов в области медицины, врачей-специалистов Доктор Валерия Кружилина, Доктор Надежда Иванисова. Для лечения состояний, о которых идет речь в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статье не предназначена для самолечения!

 

Источники:

National Center for Biotechnology

MedicineNet

MedlinePlus

 

Читайте:

Почему Booking Health – Вопросы и ответы

Как не ошибиться в выборе клиники и специалиста

7 причин доверять рейтингу клиник на сайте Booking Health

Booking Health – Стандарты качества

---