Профессор, доктор медицины Фолькер Фендрих – ведущий специалист в области эндокринной хирургии, возглавляет крупнейший Центр эндокринной хирургии в Германии. В прошлом году там было выполнено почти 2 700 операций по лечению эндокринных заболеваний. Только лично профессор проводит от 500 до 700 операций ежегодно.
Профессор Фолькер Фендрих ставит заботу о пациентах превыше всего. Он работает в Клинике Шён Гамбург Эйльбек, где занимает должность медицинского директора и заведующего отделением эндокринной хирургии.
В интервью он рассказывает о ключевых различиях между хирургией щитовидной железы и другими видами операций, основных вызовах и целях эндокринной хирургии в целом, о том, почему роботизированные вмешательства в этой области приносят мало пользы, а также о своем диагностическом подходе, который помогает избежать ненужных операций.
Профессор Фендрих, большое спасибо, что согласились на интервью! Мы очень рады нашей встрече! Расскажите о себе, пожалуйста.
Меня зовут Фолькер Фендрих. Мне 51 год. Я работаю в Kлинике Шён Гамбург Эйльбек. С 2017 года я возглавляю отделение эндокринной хирургии, а с 2020 также выполняю обязанности медицинского директора клиники. До этого я 17 лет работал в Университетской клинике Марбурга, где практиковал в различных направлениях хирургии. В Kлинике Шён Гамбург Эйльбек моим профилем стала эндокринная хирургия, которая включает лечение заболеваний щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников и нейроэндокринных опухолей.
С прошлого года мы являемся крупнейшим центром эндокринной хирургии в Германии. В прошлом году в нашем отделении было проведено почти 2 700 операций по поводу заболеваний эндокринной системы. Для сравнения: в нашей стране есть только одна такая клиника, в которой за аналогичный период времени было проведено 2 500 подобных операций, а во многих университетских клиниках выполняется всего 100-150 операций за год.
Именно поэтому эндокринная хирургия – это наш профиль. С этого года в нашем распоряжении есть целых три операционных зала, в которых каждый день выполняются операции по поводу эндокринных заболеваний. Безусловно, это уникальное явление в Германии. Я лично выполняю 500-700 операций в год. Мы также являемся ведущей клиникой на севере Германии, специализирующейся на хирургическом лечении заболеваний надпочечников и, конечно же, патологий щитовидной железы и паращитовидных желез – последние являются наиболее распространенными. Говорят, что в нашем отделении выполняется больше всего операций на паращитовидных железах в масштабах всей Европы. Разумеется, это лишь слова, ведь конкретных данных нет, но если уж так говорят, то неспроста.
Какие новшества появились в области эндокринной хирургии?
За последнее столетие в области эндокринной хирургии практически ничего не изменилось: 99,9 % операций на щитовидной железе по-прежнему выполняются через так называемый воротниковый разрез на передней поверхности шеи, хотя его размер, конечно же, относительно уменьшился. Малоинвазивные операции на щитовидной железе не вошли в практику, поэтому с технической точки зрения основным достижением считается появление систем интраоперационного нейромониторинга.
Подобные устройства используются для визуализации и сохранения целостности возвратного гортанного нерва в ходе вмешательств на щитовидной железе. Это является одной из главных задач хирурга, наряду с удалением щитовидной железы. Операции такого рода стоит выполнять в специализированных клиниках, ведь их успешность во многом зависит от опыта хирурга.
Есть ли возможность пройти комплексное обследование при подозрении на заболевание эндокринной системы в Kлинике Шён Гамбург Эйльбек? Если да, сколько по времени занимает такая диагностика?
Для нас не проблема провести комплексное обследование, и мы охотно это делаем, хотя некоторые пациенты обращаются к нам по направлению лечащего врача с уже установленным диагнозом. Тем не менее, многие пациенты после выявления терапевтом узлов щитовидной железы на УЗИ приходят к нам для дальнейшего обследования и начинают с диагностики.
Обследование проводится в нашей собственной амбулатории и занимает всего 2-3 часа, все происходит максимально оперативно. Если нужна пункционная биопсия подозрительного узла щитовидной железы, то ее результат будет у нас на руках в течение 24 часов. На завершающем этапе обследования проводится сцинтиграфия щитовидной железы, и фактически через 24 часа ставится окончательный диагноз.
Какие хирургические вмешательства выполняются по поводу эндокринных заболеваний в Kлинике Шён Гамбург Эйльбек?
Мы ежегодно выполняем 2 700 операций, около 2 100 из которых приходятся на вмешательства на щитовидной железе, 400-500 – на паращитовидных железах и около 50-60 – на надпочечниках. Остальные операции выполняются по поводу нейроэндокринных опухолей; также в эту группу входят операции по удалению лимфоузлов шеи, которые не считаются вмешательствами на эндокринных железах. Так что наибольшее количество операций, конечно же, выполняется по поводу патологий щитовидной железы и паращитовидных желез.
Нейроэндокринные опухоли встречаются крайне редко – это фактически один случай на миллион. Вполне логично, что и операции по удалению таких опухолей мы выполняем редко, а вот что касается операций на надпочечниках, мы проводим 50-60 подобных вмешательств и входим в десятку лучших медучреждений в этой области в Германии и в тройку лучших на севере Германии.
Какие трудности могут возникать во время выполнения операций по поводу эндокринных заболеваний?
Если говорить об операциях на щитовидной железе, то главная проблема заключается в том, что в Германии выполняется слишком много подобных вмешательств. В связи с этим мы обследуем каждого обращающегося к нам пациента и по возможности стараемся избежать операции. Учитывая тот факт, что мы выполняем наибольшее количество операций на щитовидной железе в Германии, это звучит парадоксально. Дело в том, что множество пациентов выбирают лечение у нас именно из-за того, что им хорошо известна наша чрезвычайная осторожность в этом вопросе. Коэффициент конверсии в амбулатории нашего отделения эндокринной хирургии составляет около 60%, а это значит, что 40% пациентов возвращаются домой без показаний к операции. Это играет для нас ключевую роль.
Сейчас в Германии наблюдается рост заболеваемости узловым зобом. По статистике, около 50% населения в моем возрасте уже страдают узловым зобом, а среди пациентов в возрасте 80 лет этот показатель достигает 70-80%. Разумеется, большинство случаев узлового зоба в этих группах пациентов – доброкачественные изменения, которые не представляют опасности для жизни, но крайне важно выявить подозрительные узлы щитовидной железы, в том числе те, которые видны невооруженным глазом и вызывают локальные симптомы, и предложить пациенту соответствующее хирургическое вмешательство. Наша задача – по возможности сохранить одну долю щитовидной железы, поскольку в таком случае пациенту не потребуется пожизненный прием гормональных препаратов. Естественно, все зависит от каждого конкретного случая.
В ходе лечения пациентов с заболеваниями надпочечников мы всегда тесно сотрудничаем с эндокринологами, поскольку для выявления гормонпродуцирующей опухоли требуется специальная лабораторная диагностика, а хирургу остается лишь провести операцию по удалению пораженного надпочечника. Подобные вмешательства выполняются малоинвазивным способом, через три небольших разреза, а срок госпитализации после них составляет всего 2 дня, почти как после операций на щитовидной железе.
Какую роль играет робототехника в современной эндокринной хирургии?
В Университетской клинике Марбурга, где я раньше работал, пытались разработать роботизированную технику удаления щитовидной железы с доступом через подмышечную впадину, которая дала бы возможность избежать послеоперационных рубцов на шее. Скажу так: выполнение подобной операции возможно с технической точки зрения, но нецелесообразно, поскольку она в 5-6 раз дольше по времени и, соответственно, ее стоимость также будет в 5-6 раз выше.
К тому же единственным преимуществом данного вида хирургии является косметический результат, а многим пациентам это просто не нужно. Да и сама техника выполнения операции практически сопоставима с «ювелирной работой», если можно так выразиться, ведь хирургу приходится шаг за шагом добираться от подмышечной впадины к щитовидной железе через мышечные ткани. Получается, что роботизированная система является своего рода «высокотехнологичной игрушкой» в руках хирурга, если можно так сказать.
Так что робот-ассистированные операции на щитовидной железе пока не получили широкого распространения. Конечно же, по желанию пациента его могут прооперировать не классическим малоинвазивным способом, а с помощью роботизированной техники. В Швеции были проведены исследования, которые не выявили никаких преимуществ таких операций. Разумеется, недостатков тоже нет, но в данном случае решающим фактором все же является стоимость операции.
Из каких стран к вам приезжают пациенты?
Большинство пациентов с раком щитовидной железы приезжают к нам из стран Восточной Европы – чем дальше на восток, тем выше риск онкологии из-за аварии на Чернобыльской АЭС. Сейчас ситуация постепенно меняется, и современное поколение детей в этих государствах уже не имеет повышенного риска развития рака. Раз в год дети из Украины приезжают к нам на обследование щитовидной железы, и за последние 6-7 лет не было выявлено ни единого случая рака. Вначале онкологию диагностировали практически у всех детей, сейчас дела обстоят иначе, но распространенность рака щитовидной железы в России, Украине, Беларуси и других странах той части Европы все же остается довольно высокой, в связи с чем большинство пациентов приезжают к нам именно оттуда.
Также у нас всегда очень много пациентов из скандинавских стран. Эти государства находятся недалеко от Германии, и там ужасно долгое время ожидания операции. Крупнейшая в мире клиника, специализирующаяся на хирургии щитовидной железы наряду с нашей, находится в Тампа-Бэй во Флориде. У них есть специальная интерактивная карта, на которой фиксируется, откуда к ним приезжают пациенты. Так вот страшно даже представить, сколько пациентов проделывают долгий путь из Дании и Швеции в США, чтобы сделать операцию продолжительностью всего 5-10 минут.
На ваш взгляд, какие на сегодняшний день есть перспективные направления развития эндокринной хирургии?
За последние годы проводились исследования, в которых изучалась возможность применения дорсального доступа в области шейного отдела позвоночника для операций на щитовидной железе, но пока эта техника не смогла себя зарекомендовать.
В Азии были попытки удалить щитовидную железу трансоральным доступом, то есть через дно ротовой полости. Щитовидная железа находится в верхней части шеи под гортанью и снисходит к трахее, так что получить доступ к этому органу можно и таким способом. Для этого необходимо вскрыть дно ротовой полости изнутри, и все только для того, чтобы не выполнять разрез в передней части шеи. Такой способ себя не зарекомендовал. Следует отметить, что азиатская культура очень отличается от европейской, особенно это касается Кореи и Японии, где шрам от разреза на шее имеет своеобразное значение, чего нет в нашей культуре.
Другое исследование изучало возможность разрушения узлов щитовидной железы извне при помощи термического воздействия, без оперативного вмешательства. С технической точки зрения такое лечение возможно, и есть специализированные центры, которые его проводят, но этот метод часто применяется в тех случаях, когда мы бы не стали оперировать пациента. С нашей точки зрения, показаний к лечению узловых образований в таких случаях нет, поэтому мы и не предлагаем такой вариант терапии. К тому же следует понимать, что вероятность травматизации возвратного гортанного нерва в ходе такого лечения сопоставима с рисками при операции, так как тепловая энергия распространяется без ограничений и невозможно точно визуализировать локализацию возвратного гортанного нерва. Такое лечение целесообразно лишь в очень редких случаях. В нашем отделении он не применяется.
Возвращаясь к вашему вопросу, хотелось бы сказать, что лично я считаю, что в области хирургии щитовидной железы мало что изменится в будущем. Этот орган находится прямо под кожей в передней области шеи, поэтому ситуация кардинально отличается от той, когда хирургу предстоит оперировать орган брюшной полости, обеспечение открытого доступа к которому связано с высокими рисками. Определенно, это абсолютно разные вещи.
Уже есть возможность оперировать пациентов с заболеваниями надпочечников с помощью робота Da Vinci: с новым прототипом роботизированного устройства можно сделать всего один разрез, через который руки-манипуляторы проникают в брюшную полость.
Уважаемый профессор Фендрих, большое спасибо за познавательное интервью! Желаю вам всего наилучшего!
